申請用紙ダウンロード
適用関係
| No. | 届出様式名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|---|
| 適用① | 被扶養者異動（増加）届 |
|
新たに扶養家族にするとき
（注1）被扶養者異動（増加）届と扶養申請者状況届（子・配偶者用）は扶養認定時にセットで提出ください。 （注2）子・配偶者以外を新たに扶養認定申請する際は、「被扶養申請者状況届（子・配偶者以外）」にて健保組合からの認定を受けた後に「被扶養者異動（増加）届」を提出ください。 |
|
| 適用② | 扶養申請者状況届（子・配偶者用） |
|
||
| 適用③ | 被扶養者認定申請書（子・配偶者以外） |
|
||
| 適用④ | 健康保険記載事項改訂届 |
|
|
名前が変わったとき、名前や生年月日を訂正するとき |
| 適用⑤ | 住所変更届 |
|
転居・転勤等により住所が変更になったとき | |
| 適用⑥ | 被扶養者異動（減少）届 |
|
扶養家族が減ったとき | |
| 適用⑦ | 雇用保険失業給付等に関する誓約書 |
|
雇用保険等失業給付の受給資格について、①失業給付をしない場合、②受給期間を延長する場合、③失業給付を受給する場合に提出 | |
| 適用⑧ | 直接的必要経費申告書 |
|
自営業者において、当健保組合が直接的必要経費として認める経費に該当する場合に提出 | |
| 適用⑨ | 仕送り誓約書 |
|
別居している場合、扶養認定申請時に提出 | |
| 適用⑩ | 健康保険資格確認書・被保険者証 滅失届兼再交付申請書 |
|
|
資格確認書・被保険者証を紛失・き損により資格確認書を再発行するとき |
| 適用⑪ | 健康保険限度額適用認定申請書 |
|
|
高額な医療費がかかることが見込まれるとき |
| 適用⑫ | 夫婦共同扶養（夫婦共働き）収入確認表 ※被扶養者異動（増加）届添付用 |
|
夫婦共同で扶養する場合 | |
| 適用⑬ | 健康保険資格確認書交付申請書 |
|
|
マイナ保険証を利用できる方へは資格確認書を交付できません。 |
| 適用⑭ | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
|
|
|
| 任意継続① | 任意継続被保険者資格取得申出書 |
|
|
退職後引続き健康保険に加入するとき 在籍中の扶養家族を引続き扶養にしたい場合は、改めて扶養認定の手続きが必要になります。 |
| 任意継続② | 任意継続被保険者資格喪失申出書(兼還付請求書) |
|
|
|
| 任意継続③ | 任意継続被保険者氏名・住所・振込口座・電話番号変更届 |
|
給付関係
| No. | 届出様式名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|---|
| 出産① | 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 |
|
出産費用が出産育児一時金の支給額未満により、差額を受取る申請をするとき | |
| 出産② | 出産育児一時金（事前申請用） |
|
直接支払制度ではなく、受取代理制度を利用し出産予定日まで2ヵ月以内であるとき | |
| 出産③ | 出産育児一時金請求書 |
|
直接支払制度・受取代理制度を利用せずに窓口で出産費用全額の支払いをしたとき | |
| 出産④ | 出産手当金支給請求書 |
|
|
被保険者が出産したとき |
| 傷病手当金① | 傷病手当金請求書 |
|
|
被保険者が傷病により休業しているとき |
| 傷病手当金② | 傷病手当金請求に伴う本人状況報告書 |
|
傷病手当金第1回目の請求時 | |
| 療養① | 療養費支給申請書（診療費等） |
|
|
医療機関等で医療費を立替払いをしたとき |
| 療養② | 診療内容明細書 |
|
診療明細書がないとき | |
| 療養③ | 療養費支給申請書 （治療用装具・小児治療用眼鏡） |
|
|
治療用装具(コルセット等）、９歳未満の小児が治療用の眼鏡等を医師の指示により作製した場合 |
| 療養④ | 靴型装具写真添付台紙 |
|
医師の指示により靴型装具を作製した場合（※必須） | |
| 療養⑤ | 療養費支給申請書 （はり・きゅう） |
|
|
保険医の同意を得て、はり・きゅう等の施術を受けたとき |
| 療養⑥ | 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
|
|
人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき |
| 移送① | 移送費支給申請書 |
|
|
入院・転院時等の移送費(医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき) |
| 埋葬① | 埋葬料(費)請求書 |
|
|
被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| 海外① | 海外療養費支給申請書 |
|
|
|
| 海外② | 海外療養費（領収明細書） |
|
||
| 海外③ | 海外療養費（診療明細書） |
|
||
| 事故① | 第三者行為による傷病届 |
|
自動車事故等、被保険者および被扶養者が他人(第三者）により負傷に遭ったとき
|
|
| 事故② | 事故発生状況報告書 |
|
||
| 事故③ | 同意書 |
|
||
| 事故④ | 誓約書 |
|
||
| 事故⑤ | 人身事故証明書入手不能理由書 |
|
保健事業
| No. | 届出様式名称 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
|---|---|---|---|---|
| 保健事業① |
インフルエンザ予防接種補助金申請書（個人用）
※提出期限：2月28日(TOYO TIRE健康保険組合必着） |
|
|
個人でインフルエンザ予防接種を受けたとき （注）厚生労働省で認可されていないインフルエンザ予防ワクチンは補助の対象外となります。
|
| インフルエンザ予防接種補助金申請書（海外勤務者用） |
|
|
||
| 保健事業② | 歯科健診補助金申請書 |
|
個人で歯科健診を受けたとき | |
| 保健事業③ | 婦人科がん検診補助金申請書 |
|
|
子宮がん、乳がん検診を医療機関で受けたとき |
| 保健事業④ |
人間ドック利用補助金申請書・質問票付（契約健診機関以外） ※TTJ籍（保険証記号79）以外の方は使用できません。 |
|
TTJ籍（保険証記号79）の方が、人間ドックを契約健診機関（バリューHRが契約している健診機関）以外で全額自己負担して受診したとき （領収書原本・問診票・健診結果全頁コピーを添付） |
|
| 保健事業⑤ | 質問票 |
|
パート先の健康診断で「特定健診項目」と同じ内容の健診を受けられた被保険者で40歳以上の方は健診結果票(医療機関名と医師名の記載があるもの）写しと「問診票」を記入して健保組合に送付してください。 |