こんなときは？

事故にあったとき交通事故など第三者の行為により病気やケガをしたとき

健康保険を使用するときはすぐに連絡を！

第三者の行為によってケガをした場合は、 原則として全額加害者が負担することになっていますが、 さしあたって健康保険で治療を受けることができます。被害者が健康保険の給付で治療を受けた場合、 もともと加害者が支払うべき治療費を健康保険組合が負担したことになりますので、 健康保険組合はその治療費を加害者へ請求することになります。

すぐに提出できないときは、口頭や電話で一刻も早く健保組合に報告し、後日できるだけ早く正式な書類を提出してください。

健康保険組合の損害賠償請求権の代位取得

第三者行為による被害者になったとき、治療費などは加害者が負担する損害賠償金から支払われるのが原則です。 しかし実際には加害者が良心的でない場合や、支払い能力がない場合もあります。また被害者が自費で治療を受けた場合負担が大きくなりかねません。被害者が受けた治療費は、健康保険組合が健康保険の範囲内であらかじめ立て替えておき、その後加害者側への請求を健康保険組合が行うことが法律で認められています。このような被害者が取得する損害賠償請求権を健康保険組合が取得することを「損害賠償請求権の代位取得」といいます。

自損事故

わき見運転等による自損事故によって同乗者がケガをした場合、運転者が加害者となり、第三者行為となります。 したがって同乗者が健康保険で治療を受けた場合は必ず健康保険組合に届け出てください。

車同士の事故

車同士の事故でどちらもがケガをした場合、どちらもが加害者であり被害者でもあるので互いに第三者行為が成立します。すみやかに健康保険組合に届け出てください。またどんなに小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。

事故以外にも

次のような場合も第三者行為になりますので、必ず健康保険組合へ届け出てください。

• 学校やスーパーなどの設備の欠陥でケガをした場合
• 暴力行為などによりケガをした場合
• 他人の飼い犬にかまれた場合
• 外食や購入食品などで食中毒になった場合
• ゴルフ・スキーなど他人の行為によりケガをした場合

特に交通事故の場合、よく加害者と被害者との間で示談が行われ安易にすまされてしまうことがありますが、示談内容によっては被害者は健保組合からの給付が受けられなくなる場合がありますので、例えば健康保険組合の了承なく事故後の示談や白紙委任状の受け渡しはしないでください。

提出書類

できるだけ迅速に健康保険組合へ提出してください。

仕事中にケガをしたとき

業務中や通勤途上でのケガに保険証は使えません！

業務中や通勤途上でケガをした場合は、受診する際「業務中または通勤途上のケガ」であることを伝えてください。健康保険を利用することはできません。