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[null,"ascure卒煙プログラム参加申込書"]
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[null,"SCSK健康保険組合　御中"]
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[null,"下記のとおり申請します"]
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[null,"フリガナ"]
[null,"受診者氏名"]
[null,"生年月日",null,null,"年",null,"月",null,"日"]
[null,"健康保険","保険者番号\n06137780",null,"記号",null,"番号"]
[null,"メールアドレス",null,null,null,"＠"]
[]
[null,"連絡先\n※日中繋がる番号を記入",null,null,null,"-",null,"-"]
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[null,"【必ずお読みください】"]
[null,"ご記入いただきました個人情報については、「ascure卒煙プログラム」実施のために利用いたします。"]
[null,"また、同意いただいた方については健康管理を目的として参加情報をご所属の会社に提供いたします。"]
[null,"以下のいずれかにチェックを入れてください。"]
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[null,"　　被保険者の方のみご回答をお願いいたします。"]
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[null,"　　参加情報を所属会社に提供することに"]
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[null," ※同意しない場合、所属会社で実施しているインセンティブ等の付与がされません。"]
[null,"　　インセンティブの有無、詳細については、所属会社にお問合せください。"]
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[null,"＜送付先＞"]
[null,"■e-mail　：KENKOU-KANRI.SP@scsk.jp"]
[null,"　　　　　　　※フリーメールからは受信できない場合があります。"]
[null,"■社内便 ：豊洲フロント15F　SCSK健康保険組合　保健事業担当者宛"]
[null,"■郵送    ：〒135-8110　東京都江東区豊洲3-2-20　豊洲フロント 13F"]
[]
[null,"＜お問合せ先＞"]
[null,"SCSK健康保険組合　保健事業担当"]
[null,"TEL：03-5166-1300"]