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| 支払基金大阪支部（内山守支部長）はこのほど、平成26年度に発生した資格関係誤りレセプトの状況をまとめた。それによると、大阪府管内の誤りレセプトは１年間に24万６８６５件、金額は52億３４１６万１千円にのぼる。このうち健保組合分は5万２７０４件、８億２４５９万３千円で、誤りの理由で最も多かったのは「資格喪失後の受診」だった。資格関係誤りレセプトはここ数年、漸減傾向にあるが、いぜんとして多い。大阪支部では、保険者にも誤り発生の防止に協力を求めている。 |
受診時の被保険者、被扶養者の受給資格は、医療機関の窓口や医療機関から支払基金へのレセプト請求時には確認できない。レセプトが支払基金から保険者へ回付、保険者の点検によって初めて正しいかどうか判明する。その後、誤りレセプトは支払基金経由で医療機関に返戻される。
資格関係誤りレセプトは、請求方法の電子化やオンラインによる請求前資格確認方式の導入などにより、毎年減少傾向にあるが、件数、金額ともにまだまだ多い。医療機関、保険者、支払基金のいずれにとっても確認に手間がかかり悩みのタネだ。
支払基金大阪支部はこのほど、大阪府管内の資格関係誤りレセプトの件数、金額と、誤り理由をまとめた。それによると、平成26年度１年間の件数は24万６８６５件で、前年度より５万７４０９件減っている。金額は52億３４１６万１千円で、前年度より６億４０４９万２千円減っている。
このうち、健保組合分の件数は５万２７０４件、金額は８億２４５９万３千円となっている。
健保組合分で、資格関係誤りの理由として最も多かったのは「資格喪失後の受診」の１万８７９３件。健保組合分の件数の35．７％を占めた。次いで「本人・家族の誤り」１万２２９件（19．４％）、「記号番号の誤り」６５５６件（12．４％）などが多い。以下、「認定外家族」３０５２件（５．８％）、「旧証によるもの」３０３８件（５．８％）などとなっている。
全国的にみると、支払基金の26年度１年間のレセプト取り扱い総件数は約10億件。このうち資格関係誤りレセプトの件数は、０．２％にあたる約２３１万件となっている。健保組合分は68万２千件で、誤り理由の１位は大阪と同じく「資格喪失後の受診」。２位以下も同様の傾向を示した。
支払基金大阪支部では、10月と11月を資格関係誤りレセプト発生防止月間と設定して、誤りの多い医療機関に対して訪問懇談を行った。
また、保険者に対しては、これを機会に、受診時の被保険者証の提示や、継続受診中に資格変更等があった場合の医療機関への申し出―を、被保険者等に徹底指導していただくよう協力を呼びかけている。 |
| 資格関係誤り理由別発生件数 （健保組合〈大阪〉分、平成26年度） |
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