| ① |
被保険者またはその被扶養者において、業務災害・通勤災害と疑われる事例で健康保険の被保険者証を使用し、または現金給付の申請等が行われた場合、健康保険の保険者は、まずは労災保険への請求を促し、健康保険の給付を留保することができるが、その場合は、関係する医療機関等に連絡を行うなど、十分な配慮を行うこと。 |
| ※ |
「業務災害・通勤災害であることが疑われる」事案の例 |
| ・ |
健康保険の被保険者が、仕事中・通勤中に負傷した事案 |
| ・ |
健康保険の被扶養者が短時間正社員、パート・アルバイト等の労働者として就労しており、かつ、仕事中・通勤中に負傷した事案 |
| ・ |
健康保険の被保険者が疾病にかかり、その原因が仕事にあると思われる事案 |
| ・ |
契約形態等に関わらず（請負、法人の役員、ボランティア、インターン等）、労働が他人の指揮監督下において行われ、報酬が一定時間労務を提供していることの対価と判断される場合に、その仕事中・通勤中に負傷した事案または疾病にかかりその原因が仕事にあると思われる事案 |
| ② |
労災保険における審査の結果、業務外であることを理由に不支給となった場合は、原則として健康保険の給付対象となるが、その労災保険の審査結果について、健康保険の保険者の確認方法については、次のように行うこと。 |
| ・ |
労災保険の不支給決定通知は請求人本人に対してのみ送付されることから、健康保険の保険者は被保険者または被扶養者からその結果を確認することとなる。このため、保険者は一定期間経過後に被保険者等に対して連絡を行うなど、十分な配慮を行うこと。 |
| ・ |
なお、健康保険の保険者においては、保険給付の時効期間（２年間）を考慮し、労災保険給付の請求が行われている場合であっても、健康保険給付の申請が可能であることを被保険者等に対して周知するなどの十分な配慮を行うこと。 |
| ③ |
業務災害・通勤災害と思われる事案について、労災保険を請求し、その審査が行われている間の患者の医療費の負担については、次のとおり。
〈労災保険指定医療機関において診療を受けた場合〉
労災保険指定医療機関で業務災害・通勤災害として療養の給付（現物給付）を受けた場合、患者に医療費の負担は生じない。
〈労災保険指定医療機関以外において診療を受けた場合〉
患者は医療費全額をいったん支払った上で、労災保険に請求することになる。 |
