広報誌「かけはし」
 
■2003年10月 No.385
健保問答 第 277回
   
     
Q
 交通事故など第三者からの行為で被保険者(被扶養者)がケガをした場合、健康保険の給付は受けられますか?
 
A

  保険給付の原因となった事故が、第三者(加害者)の行為によって生じた場合であっても健康保険法に定める給付要件を満たしていれば、給付は受けられます。
 その場合、健康保険組合と第三者の双方から医療費および収入補償等の損害の補填を二重に受けることはできません(慰謝料・見舞金等は除く)。従って、健康保険組合が補填した給付部分については、健康保険組合が損害賠償請求権を代位取得することになり、第三者に対して保険給付の範囲を限度に損害賠償請求を行うことになります。健康保険組合が被保険者等に対する損害賠償請求権を代位取得するには、次の要件を満たす必要があります。
@被保険者に対する第三者の不法行為が成立、被保険者等に第三者に対する損害賠償請求権が発生し、かつ健康保険組合が保険給付を行う際にその損害賠償請求権が消滅していないこと。
A健康保険組合が保険給付を行っていること。
 なお第三者の行為によるケガ等で健康保険の適用を受ける場合は、必ず健康保険組合に連絡し、後日「第三者行為による傷病届」を提出することになります。