【原則】認定対象者について、扶養しなければならない事実を証明する書類が必要となります。●被保険者との続柄及び同居を確認できる書類●収入状況（収入の有無）を確認できる書類●被保険者と別居の場合、被保険者が仕送りをしている証明書類●その他（必要に応じて）●状況により、上記書類以外に、別途追加書類の提出を求める場合があります。●法令や行政指導等により、変更する場合があります。●上記以外の続柄についての必要書類は、クボタ健康保険組合のホームページにてご確認ください。【書類提出先】■ ㈱クボタ本社籍の方・任意継続被保険者 ➡ クボタ健康保険組合へ■ ㈱クボタ本社以外の事業所籍の方・関連会社の方 ➡ 各事業所 総務・勤労担当課へ■ ㈱クボタ全事業所の海外赴任者 ➡ ㈱クボタ 本社 人事部海外人事担当者へ認定対象者に応じた必要な書類は、クボタ健康保険組合ホームページに掲載しています。クボタ健保指定様式は、ダウンロード・印刷可能です。被扶養者認定に必要な主な提出書類一覧表クボタ健康保険組合ＨＰ（ホームページ）ご自宅のパソコン、スマートフォンからもOKクボタ健保 被扶養者書類 こんなとき♦共通の書類（必ず提出する書類） 書類の入手先等Ａ認定対象者全員・被扶養者認定申請書・被扶養者認定申請書付表（16歳以上）クボタ健保HP・世帯全員の住民票又は住民票記載事項証明書（続柄記載のもの）市区町村役場被保険者との続柄認定対象者の状況提出書類書類の入手先等1出生児および16歳未満の子◆共通の書類「Ａ 認定対象者全員」と同じ【別居の場合】◦戸籍謄本又は戸籍抄本市区町村役場【配偶者がクボタ健保の被扶養者でない場合】◦配偶者の収入証明（夫婦で収入が多い方が扶養する）配偶者の勤務先2配偶者および16歳以上の子◆共通の書類「Ａ 認定対象者全員」と同じ【別居の場合】◦戸籍謄本又は戸籍抄本市区町村役場◦仕送り誓約書（クボタ健保指定様式）（単身赴任世帯は除く）クボタ健保HP◦仕送り額証明書1ヵ月分（振込控や通帳写し等）（単身赴任世帯は除く）【認定対象者が子で、被保険者の配偶者がクボタ健保の被扶養者でない場合】◦配偶者の収入証明（夫婦で収入が多い方が扶養する）配偶者の勤務先①1年以内に離職した【雇用保険(失業給付）を受給しない】◦誓約書Ａ（クボタ健保指定様式）クボタ健保HP◦「離職票Ⅰ」または「雇用保険被保険者資格喪失確認通知書」の写し認定対象者が退職した勤務先【雇用保険（失業給付）を受給する】◦誓約書Ｂ（クボタ健保指定様式）クボタ健保HP◦「雇用保険受給資格者証」の両面写しハローワーク【雇用保険をかけていなかった】◦退職証明書（退職日が確認できるのもの）◦給与明細1ヵ月分（最終分）（雇用保険料が控除されていないことを確認）※源泉徴収票でも可認定対象者が退職した勤務先②1年以内に雇用保険の受給が終了◦「雇用保険受給資格者証」の両面写し（「支給終了」の印字があるもの）ハローワーク③就労中で収入が基準額未満 （パート・アルバイト含む）◦収入証明（直近3ヵ月の給与明細、所得証明書、源泉徴収票、雇用条件証明書（クボタ健保指定様式）のいずれか）認定対象者の勤務先※自営業の場合：確定申告書及び収支内訳書（税務署の受付印があるもの）税務署【年間収入が120万円以上の場合】◦非課税交通費支給額明細書（クボタ健保指定様式）認定対象者の勤務先④年金を受給している 各種年金（国民、厚生、老齢、遺族、 障害、共済、企業等）直近の年金振込通知書の写し年金事務所 等⑤学生◦在学証明書もしくは学生証の写し在学中の学校⑥1年以上無収入◦所得証明書もしくは課税・非課税証明書市区町村役場3父母・義父母・祖父母・兄弟姉妹※被保険者以外に優先扶養義務者がいる場合、その方の収入証明を求めることがあります。◆共通の書類「Ａ 認定対象者全員」と同じ【別居の場合】※義父母は同居が必須条件◦戸籍謄本又は戸籍抄本市区町村役場◦仕送り誓約書（クボタ健保指定様式）クボタ健保HP◦仕送り額証明書1ヵ月分（振込控や通帳写し等）①1年以内に離職した「２ 配偶者および16歳以上の子」と同じ②1年以内に雇用保険の受給が終了③就労中で収入が基準額未満 （パート・アルバイト含む）④年金を受給している 各種年金（国民、厚生、老齢、遺族、 障害、共済、企業等）⑤学生⑥1年以上無収入5
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