各種届出・申請方法


届出・申請用紙一覧

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別紙 は健保組合までお問い合わせください。

☆記入にあたっての注意☆

届出・申請用紙は公文書のため、次の2点に注意してください。
@印鑑欄には「朱肉を使う印鑑」で押印してください(シャチハタは不可)。
A記入ミスの訂正は、二重線を引いて訂正印を押してください(修正液は不可)。

適用・給付関連 ダウンロード 簡易説明
用紙 記入例
健康保険被扶養者申請書(増) pdf pdf 新たに扶養家族にするとき詳細ページ 被扶養者加入手続き
健康保険被扶養状況届 pdf -
健康保険被扶養者申請書(減) pdf pdf 扶養家族が減ったとき詳細ページ 被扶養者加入手続き
健康保険氏名変更(訂正)届 別紙 - 被保険者の氏名が変更になったとき
被保険者・被扶養者に関する諸変更届 pdf - 氏名(被扶養者)・現住所・電話番号に変更があったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 別紙 - 退職後引き続き健康保険に加入するとき
介護保険適用除外(該当・不該当)届 別紙 - 海外勤務により介護保険の適用を除外する手続き
海外出向者異動連絡票 pdf - 渡航・帰国が決定したとき
健康保険被保険者証再交付申請書 pdf pdf 保険証を再発行するとき詳細ページ 保険証について
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長) 別紙 - 育児休業中の保険料免除申請
健康保険育児休業等取得者終了届 別紙 - 育児休業後の保険料免除終了手続き
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 別紙 - 育児休業等を終了した後、育児等を理由に報酬月額が低下したとき
被保険者(家族)
出産育児一時金・出産育児付加金請求書★
pdf 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産手当金請求書★ 別紙 被保険者が出産したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届 別紙 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
産前産後休業取得者申出書 別紙 産前産後休業期間中に提出
産前産後休業取得者変更(終了)届 別紙 出産予定日どおりに出産した場合は提出不要
傷病手当金請求書★ 別紙 被保険者が傷病により休業しているとき
療養費・第二家族療養費支給申請書★ pdf 装具を装着したとき 以下の書類を提出してください。
1. 療養費・第二家族療養費支給申請書
2. 振込口座記入用紙(委任状)
3. 装具装着証明書・意見書(原本)(病院でもらってください。)
4. 領収書(原本)

保険証なしで受診したとき 以下の書類を提出してください。
1. 療養費・第二家族療養費支給申請書
2. 振込口座記入用紙(委任状)
3. 診療報酬明細書(病院でもらってください。)
4. 領収書(原本)
療養費支給申請書【あんま・マッサージ用】 pdf 柔整師・はり・きゅう・あんま(マッサージ)の施術詳細ページ
継続理由書【あんま・マッサージ用】 pdf
療養費支給申請書【はり・きゅう用】 pdf
継続理由書【はり・きゅう用】 pdf
被保険者埋葬料(費)請求書★ 別紙 被保険者が死亡したとき
家族埋葬料請求書★ pdf 被扶養者が死亡したとき
★振込口座記入用紙(委任状) pdf 届出・申請用紙名に★印のある用紙を提出する際に添付してください
移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書 別紙 入院・転院時等の移送費
移送費請求書 別紙 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険限度額適用認定申請書 pdf pdf 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 別紙 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
高額医療費資金貸付申込書 別紙 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
出産費資金貸付申込書 別紙 被保険者または被扶養者(家族)の出産に要する費用の貸付を希望するとき
健康保険第三者の行為による傷病届 別紙 自動車事故等、相手がいるケガのとき

注:書類等は必ず会社の健康保険担当者を通じて提出してください。任意継続被保険者の方は直接健保組合までお問合せください。