各種届出・申請方法


届出・申請用紙一覧

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別紙@ は事業所人事担当までお問い合わせください。
別紙A は健康保険組合までお問い合わせください。

☆記入にあたっての注意☆

届出・申請用紙は公文書のため、次の点に注意してください。
記入する場合は二重線で抹消、訂正印または訂正サインのうえ正しく記入してください(修正液は不可)。

適用・給付関連 ダウンロード 簡易説明
用紙 記入例
健康保険被扶養者申請書(増) pdf pdf 新たに扶養家族にするとき詳細ページ 被扶養者加入手続き
健康保険被扶養状況届 pdf -
健康保険被扶養者申請書(減) pdf pdf 扶養家族が減ったとき詳細ページ 被扶養者加入手続き
健康保険氏名変更(訂正)届 別紙@ - 被保険者の氏名が変更になったとき
被保険者・被扶養者に関する諸変更届 pdf - 氏名(被扶養者)・現住所・電話番号に変更があったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 別紙@ - 退職後引き続き健康保険に加入するとき
健康保険被保険者証再交付申請書 pdf pdf 保険証を再発行するとき詳細ページ 保険証について
被保険者(家族)
出産育児一時金・出産育児付加金請求書★
pdf 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産手当金請求書★ 別紙@ 被保険者が出産したとき
傷病手当金請求書★ 別紙@ 被保険者が傷病により休業しているとき
療養費・第二家族療養費支給申請書★ pdf 装具を装着したとき 以下の書類を提出してください。
1. 療養費・第二家族療養費支給申請書
2. 振込口座記入用紙(委任状)
3. 装具装着証明書・意見書(原本)(病院でもらってください。)
4. 領収書(原本)

保険証なしで受診したとき 以下の書類を提出してください。
1. 療養費・第二家族療養費支給申請書
2. 振込口座記入用紙(委任状)
3. 診療報酬明細書(病院でもらってください。)
4. 領収書(原本)
療養費支給申請書【あんま・マッサージ用】★ pdf 柔整師・はり・きゅう・あんま(マッサージ)の施術詳細ページ
継続理由書【あんま・マッサージ用】 pdf
療養費支給申請書【はり・きゅう用】★ pdf
継続理由書【はり・きゅう用】 pdf
被保険者埋葬料(費)請求書★ 別紙@ 被保険者が死亡したとき
家族埋葬料請求書★ pdf 被扶養者が死亡したとき
★振込口座記入用紙(委任状) pdf 届出・申請用紙名に★印のある用紙を提出する際に添付してください
移送を必要とする医師又は歯科医師の意見書 別紙A 入院・転院時等の移送費
移送費請求書 別紙A 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険限度額適用認定申請書 pdf pdf 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 別紙A 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
高額医療費資金貸付申込書 別紙A 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
出産費資金貸付申込書 別紙A 被保険者または被扶養者(家族)の出産に要する費用の貸付を希望するとき
健康保険第三者の行為による傷病届 別紙A 自動車事故等、相手がいるケガのとき

注:書類等は必ず会社の健康保険担当者を通じて提出してください。任意継続被保険者の方は直接健保組合までお問合せください。