保険給付一覧

 健康保険の保険給付は何種類もありますが、大きく分けると、「現物給付」「現金給付」に分けられ、さらに「法定給付」「付加給付」に分けられます。

現物給付 現金給付
内 容 医師(医療機関)から診療、投薬、治療材料等の医療サービスを受けること 医療サービスだけでは足りない部分を補うため、J.フロント健保組合から手当金等の現金給付を受けること
受給手続 原則として保険証を窓口で提示するだけです 自分で手続きをしないと給付が受けられません
法定給付 付加給付
内 容 健康保険法で支給基準や要件等が定められている給付で、すべての健保で一律給付 法定給付にプラスしてJ.フロント健保組合が独自に定めた給付
受給手続 受給のための手続きが必要なものと、自動的に処理が行われるものがあります
(詳細は各給付項目のページ参照)

医療費支払のしくみ

 皆さんが病気やケガのため保険証を使って病院で治療を受けると、病院の窓口ではかかった医療費・薬剤の一部(一部負担金という)を支払うだけで、皆さんは健康保険法で定められた医療をすべて利用できるしくみになっています。

このときの残りの医療費については、後日(受診後2〜3ヶ月後)J.フロント健保組合から保険給付費として病院に支払うことになります。(正確には支払基金を通じて支払)

以上の医療費支払の流れを図示すると、次のとおりです。
ケースによって皆さんに還付される高額療養費や付加給付の支払時期が診療月の3ヶ月前後になる支払の仕組みをご理解ください。

医療費の流れ

保険給付一覧表

 本人(被保険者)家族(被扶養者)が病気、ケガ、出産、死亡したとき診療費を負担したり、 いろいろな給付金を支給します。詳細をクリックすると、より詳しいページをご覧いただけます。

本人(被保険者)
法定給付 付加給付
病気やケガをしたとき 詳細
療養の給付 医療費に下記給付割合を乗じた額
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者 7割
上記以外
69歳まで 7割
誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割

(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて」をご覧ください。)

1カ月間に払った医療費の自己負担額(1カ月、レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から 25,000円を控除した額を支給。
(100円未満切り捨て) 詳細
保険外併用療養費
詳細
差額負担の医療を受けたとき、
健康保険のワク内は上記と同じです
療養費 詳細 立て替え払いした後で健保組合に請求すれば
一定基準額を支給
高額療養費
合算高額療養費 詳細
1カ月1件の医療費自己負担額が法定自己負担限度額を超えたとき、
その超えた額
合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から レセプト1件につき25,000円を控除した額を支給。
(100円未満切り捨て) 詳細
高額介護合算療養費詳細 医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、
自己負担限度額(年額)を超えたとき、
その超えた額
訪問看護療養費
詳細
定められた費用に下記給付割合を乗じた額
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者 7割
上記以外
69歳まで 7割
誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割

(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて」をご覧ください。)

1カ月間に払った医療費の自己負担額(1カ月、レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から 25,000円を控除した額を支給。
(100円未満切り捨て) 詳細
入院時食事療養費 詳細 食事療養標準負担額(自己負担する食費)を超えた額
70歳以上の方はこちら詳細
入院時生活療養費 詳細 65歳以上の方が療養病床に入院したとき、生活療養標準負担額(自己負担する食費・居住費)を超えた額
移送費 詳細 基準内であればかかった費用全額
(ただし、事前申請の必要があります)
病気やケガで働けないとき 詳細
傷病手当金 休業1日につき
・被保険者期間1年以上の人
被保険者が給付を受ける月以前12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の1/30の3分の2
・被保険者期間が1年未満の人
1:支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
2:加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
1か2のいずれか少ない額の3分の2に相当する額が支給されます。
(支給期間は1年6ヶ月間)
出産したとき 詳細
出産手当金 休業1日につき
・被保険者期間1年以上の人
被保険者が給付を受ける月以前12ヶ月間の各月の標準報酬月額の平均額の1/30の3分の2
・被保険者期間が1年未満の人
1:支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額
2:加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
1か2のいずれか少ない額の3分の2に相当する額が支給されます。
給付期間
出産の日以前42日(多胎98日。出産予定日が遅れた期間も支給)、出産の日後56日間。
出産育児一時金 1児につき420,000円(在胎週数第22週未満の出産の場合や、産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合は404,000円) 1児につき26,000円
死亡したとき 詳細
埋葬料 一律50,000円
埋葬費
(生計維持関係にあった人がいない場合)
埋葬に要した費用相当額(埋葬料の範囲内)

家族(被扶養者)
法定給付 付加給付
ケガをしたとき 詳細
家族療養費 医療費に下記給付割合を乗じた額
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者 7割
上記以外
義務教育就学後〜
69歳まで
7割
義務教育就学前まで 8割
誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割

(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて」をご覧ください。)

1カ月間に払った医療費の自己負担額(1カ月、レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額を支給。
(100円未満切り捨て)詳細
保険外併用療養費
詳細
差額負担の医療を受けたとき、健康保険のワク内は上記と同じです
家族療養費 詳細 立て替え払いした後で健保組合が承認すれば一定基準額を支給
家族高額療養費
合算高額療養費 詳細
1カ月1件の医療費自己負担額が法定自己負担限度額を超えたとき、 その超えた額(世帯合算等の負担軽減措置もあります) 合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から レセプト1件につき25,000円を控除した額を支給。
(100円未満切り捨て) 詳細
高額介護合算療養費詳細 医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、その超えた額
家族訪問看護療養費
詳細
定められた費用に下記給付割合を乗じた額
70歳以上
75歳未満
現役並み所得者 7割
上記以外
義務教育就学後〜
69歳まで
7割
義務教育就学前まで 8割
誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割

(詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて」をご覧ください。)

1カ月間に払った医療費の自己負担額(1カ月、レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から25,000円を控除した額を支給。
(100円未満切り捨て)詳細
入院時食事療養費 詳細 食事療養標準負担額(自己負担する食費)を超えた額
70歳以上の方はこちら詳細
入院時生活療養費 詳細 65歳以上の方が療養病床に入院したとき、生活療養標準負担額(自己負担する食費・居住費)を超えた額
家族移送費詳細 基準内であればかかった費用全額
(ただし、事前申請の必要があります)
出産したとき 詳細
家族出産育児一時金 1児につき420,000円(在胎週数第22週未満の出産の場合や、産科医療補償制度未加入の医療機関等で出産した場合は404,000円)
1児につき26,000円
死亡したとき 詳細
家族埋葬料 一律50,000円