イトーキ健康保険組合
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各種申請方法・申請用紙
健康保険に関する手続き一覧
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適用関連
番号 申請書名 簡易説明 ダウンロード
excel/word 白紙PDF
健康保険限度額適用認定申請書 入院費用窓口支払を自己負担
限度額までにするとき
健康保険被保険者証再交付申請書 保険証を再発行するとき
健康保険・厚生年金保険被保険者資格取得届 従業員を採用したとき事業所が提出
健康保険・厚生年金保険被保険者資格喪失届 従業員が退職・死亡したとき事業所が提出
健康保険被扶養者(新規・異動)届 新たに被扶養家族が増えたり減ったりしたとき ※申請書とともに添付書類が必要
詳しくはこちらをクリック
※「会社が個人番号を記入する会社」と「申請者が個人番号を記入する会社」に分かれますので、所属の会社に応じた申請書を使用してください。
なお、任意継続被保険者は申請者ご本人が個人番号を記入してください。
個人番号記入者 会社名
会社が個人番号を記入
※扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要
(株)イトーキ
伊藤喜オールスチール(株)
(株)イトーキ東光製作所
富士リビング工業(株)
(株)イトーキマーケットスペース
イトーキマルイ工業(株)
(株)シマソービ
三幸ファシリティーズ(株)
申請者が個人番号を記入
※扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要
(株)イトーキエンジニアリングサービス
(株)イトーキ北海道
GlobalTreehouse(株)
Koll Japan(株)
協立デザイン(株)
任意継続被保険者
被扶養者として認定を受けたい人の現状報告書
扶養認定 念書
健康保険・厚生年金保険被保険者氏名変更(訂正)届 名前が変わったとき
健康保険被扶養者(氏名・生年月日)訂正届 家族の氏名・生年月日に
訂正が生じたとき
健康保険被保険者・被扶養者住所管理(新規・変更届) 家族が離れて暮らすとき
被保険者証滅失届 保険証を紛失したこと等により
返却できないとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引き続き健康保険に
加入するとき
任意継続資格喪失申出書 任意継続被保険者が就職等に
より他保険に加入したとき
介護保険適用除外(該当・不該当)届 介護保険の適用を除外するとき
産前産後休業取得者 申出書/変更(終了)届 産前産後休業を取得したとき/期間を変更(終了)したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業終了後、報酬に変動があったとき
育児休業等取得者 申出書(新規・延長)/終了届 育児休業等を取得・延長したとき/終了したとき
育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了後、報酬に
変動があったとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請 -
(被保険者・家族)健康保険標準負担額減額申請書 市区町村民税非課税者が入院し、食事療養標準負担額の減額を申請するとき -
第三者行為等による負傷届
負傷届 自動車事故等、 相手がいるケガのとき
念書
健康保険・厚生年金保険
被保険者賞与支払届
賞与を支給したとき事業主が提出
健康保険・厚生年金保険
被保険者報酬月額変更届
随時改定のため事業主が提出
健康保険・厚生年金保険
被保険者報酬月額算定基礎届
定時決定のため事業主が提出


給付関連
番号 申請書名 簡易説明 ダウンロード
excel/word 白紙PDF
(被保険者・被扶養者)療養費支給申請書 立替払いをしたとき/海外で療養を受けたとき
領収(診療)明細書 海外で療養を受けたとき
診療内容明細書
療養費支給【あんま】
療養費支給申請書 医師の同意をうけ、鍼灸師・マッサージ師の施術を受けたとき
療養費支給同意書
療養費支給【はり・きゅう】
支給申請書 医師の同意をうけ、鍼灸師・マッサージ師の施術を受けたとき
支給同意書
往療状況確認表【あんま・はり・きゅう】 医師の同意を受け、往療の施術を受けたとき
(被保険者・家族)出産育児一時金・付加金請求書 被保険者、家族が出産したとき
(被保険者・家族)出産育児一時金支給選択届 被保険者、家族が出産したとき
(被保険者・家族)出産育児一時金・付加金請求書
受取代理申請用
被保険者、家族が出産したとき
健康保険出産手当金請求書 被保険者が出産したとき
健康保険傷病手当金請求書 被保険者が傷病により休業しているとき
(被保険者・家族)埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金請求書 被保険者・被扶養者が死亡したとき
健康保険(被保険者・家族)移送費支給申請書 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険(被保険者・家族)移送承認申請(届)書 入院・転院時等の移送費
(被保険者・家族)健康保険食事療養標準負担額差額支給申請書 市区町村民税非課税者が入院し、食事療養標準負担額の減額を申請するときで、入院日数が90日を超えた場合または、医療機関への減額認定証の提出が遅れた場合


保険事業関連
番号 申請書名 簡易説明 ダウンロード
excel/word 白紙PDF
健康診断関係
被保険者用
健康診断
費用補助金費用申請書
被保険者が立替払いで生活習慣病・人間ドックを受けたとき 事業所の健診担当に
お問い合わせください。
脳・肺検診
費用補助金申請書
被保険者が脳、または肺検診を受けたとき
乳がん・子宮がん検診
費用補助金申請書
被保険者が乳がん、子宮がん検診を受けたとき
ピロリ菌検診
費用補助金申請書
被保険者がピロリ菌検査を受けたとき
被扶養配偶者用
健康診断
費用補助金費用申請書
被扶養配偶者が立替払いで生活習慣病・人間ドックを受けたとき
脳・肺検診
費用補助金申請書
被扶養配偶者が脳、または肺検診を受けたとき
乳がん・子宮がん検診
費用補助金申請書
被扶養配偶者が乳がん、子宮がん検診を受けたとき
ピロリ菌検診 費用補助金申請書 被扶養配偶者がピロリ菌検査を受けたとき
任意継続者(被保険者・被扶養配偶者)用
健康診断
費用補助金費用申請書
任意継続者(被保険者・被扶養配偶者)が立替払いで生活習慣病・人間ドックを受けたとき
脳・肺検診
費用補助金申請書
任意継続者(被保険者・被扶養配偶者)が脳、または肺検診を受けたとき
乳がん・子宮がん検診
費用補助金申請書
任意継続者(被保険者・被扶養配偶者)が乳がん、子宮がん検診を受けたとき
被扶養配偶者以外の被扶養者
特定健診費用補助金費用申請書 被扶養配偶者以外の被扶養者が立替払いで特定健診を受けたとき
インフルエンザ予防接種関連
インフルエンザ予防接種補助金申請書((株)イトーキ) インフルエンザ予防接種の補助金を受けるとき 現在調整中
インフルエンザ予防接種補助金申請書((株)イトーキ以外) 現在調整中


被扶養者認定に必要な提出書類
「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、健康保険組合にご連絡いただければ発行いたします。
  詳しくはこちらをご覧ください  
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