イトーキ健康保険組合
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各種申請方法・申請用紙
本人が出産したとき
本人(被保険者)が出産したとき、速やかに届出てください。
提出書類 提出期限 補足・注意事項
健康保険被扶養者(新規・異動)届

「申請者が個人番号を記入する会社」「会社が個人番号を記入する会社」に分かれますので、所属会社に応じた申請書を使用してください。(尚、任意継続被保険者は申請者ご本人が個人番号を記入してください。)



  • (株)イトーキ
  • 伊藤喜オールスチール(株)
  • (株)イトーキ東光製作所
  • 富士リビング工業(株)
  • (株)イトーキマーケットスペース
  • イトーキマルイ工業(株)
  • (株)シマソービ
  • 三幸ファシリティーズ(株)
  • (株)イトーキエンジニアリングサービス
  • (株)イトーキ北海道
  • GlobalTreehouse(株)
  • Koll Japan(株)
  • 協立デザイン(株)
  • 任意継続被保険者






会社が
個人番号を記入

※扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要。

申請者が
個人番号を記入

※扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要。






事態発生後速やかに 出産した子供を扶養家族とする場合に提出してください。
(被保険者・家族)出産育児一時金支給選択届   資格喪失後6ヶ月以内の出産の場合に提出して下さい。
(被保険者・家族)出産育児一時金・付加金請求書 
【添付書類】
(1) 合意文書のコピー
(2) 領収・明細書のコピー
産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合は、所定スタンプの押印が必要。
直接支払制度を利用して、出産費が出産育児一時金を上回る場合は付加金を、出産育児一時金を下回る場合は付加金及び差額を支給します。
直接支払制度を利用しない場合、出産育児一時金及び付加金を支給します。
詳しいページへ
健康保険出産手当金請求書
申請により産休期間の手当金が支払われます。
詳しいページへ
【1】直接支払制度を利用する場合
(被保険者・家族)出産育児一時金・付加金請求書
 

【添付書類】

(1) 合意文書のコピー
(2) 領収・明細書のコピー
産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合は、所定スタンプの押印が必要。

出産費が出産育児一時金を上回る場合は付加金を、出産育児一時金を下回る場合は付加金及び差額を支給します。
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【2】受取代理制度を利用する場合
(被保険者・家族)出産育児一時金請求書 (受取代理申請用)
出産育児一時金等を事前に申請することにより、健康保険組合が出産費用を直接医療機関等へ支払います。(平成23年4月以降の出産が対象です。)
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【3】直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合
(被保険者・家族)出産育児一時金・付加金請求書
 

【添付書類】

(1) 合意文書のコピー
(2) 領収・明細書のコピー
産科医療補償制度加入の分娩機関で出産した場合は、所定スタンプの押印が必要。

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被扶養者が出産したときの手続きはこちらをクリック

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