イトーキ健康保険組合
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各種申請方法・申請用紙 新たに被扶養者にしたいとき
被扶養者の範囲
主として被保険者によって生計を維持されている方で、判定の基準は認定対象者の年間収入が130万円(60歳以上、又は障害年金受給要件該当者は180万円)未満であること。
詳しい認定基準は、健康保険組合までお問い合わせください。

認定基準にかかわらず、75歳以上の方は、後期高齢者医療制度の適用対象者となりますので、被扶養者にすることができません。





被扶養者認定に必要な提出書類
 
●健康保険被扶養者(新規・異動)届
「申請者が個人番号を記入する会社」「会社が個人番号を記入する会社」に分かれますので、所属会社に応じた申請書を使用してください。(尚、任意継続被保険者は申請者ご本人が個人番号を記入してください。)
会社名 個人番号記入者    
  • (株)イトーキ
  • 伊藤喜オールスチール(株)
  • (株)イトーキ東光製作所
  • 富士リビング工業(株)
  • (株)イトーキマーケット
    スペース
  • イトーキマルイ工業(株)
  • (株)シマソービ
  • 三幸ファシリティーズ(株)
会社が
個人番号を記入

※扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要。

  • (株)イトーキエンジニアリングサービス
  • (株)イトーキ北海道
  • GlobalTreehouse(株)
  • Koll Japan(株)
  • 協立デザイン(株)
  • 任意継続被保険者
申請者が
個人番号を記入

※扶養家族が増える場合のみ個人番号の記入が必要。

 
被扶養者として認定を受けたい人の現況報告書 
 
念書 

被扶養者認定に必要な添付書類
  現在の状況 提出書類 新に扶養認定を希望する対象者
同居していなくてもよい人
配偶者 父母 弟妹・孫 直系の
祖父母
18歳
未満
18歳
以上
18歳
未満
18歳
以上




健康保険被扶養者
(新規・異動)届
現況報告書
※4
念書    





















働いて
いた人
失業等
給付
受給しない人 離職票1・2(写)    
受給する人 雇用保険受給資格者証(写)※1    
受給終了した人 雇用保険受給資格者証(両面の写)    
受給延長申請する人 雇用保険受給期間延長通知書(写)※2    
受給資格のない人 健保資格喪失証明書・退職証明書など退職したことがわかる書類
※4

※4
現在働いている人   給与明細(写)直近3か月分    
18歳以上の人(学生以外)   非課税・課税証明書    
18歳以上の人(学生)   在学証明書又は学生証(写)    
年金受給者  年金改定通知書(写)・年金振込通知書(写)年金証書(写)など年金額がわかる書類    
別居している人  仕送りに関する証明※3
※4
 
※4
 
事由発生日(入籍日など)に遡って認定を希望する場合 戸籍謄(抄)本(写)・婚姻届受理証明書(写)など事由発生日が確認できる書類
その他   続柄を証明できる書類              
    住民票(居住を証明できる書類)              
      障害者手帳(写)や医師の診断書など状況に応じて追加書類が必要になる場合がございます。

  現在の状況 提出書類 新に扶養認定を希望する対象者
同居が条件の人
兄姉 甥・姪 義父母 伯父伯母・
叔父叔母
直系で
ない祖
父母
18歳
未満
18歳
以上




健康保険被扶養者
(新規・異動)届
現況報告書
念書  





















働いて
いた人
失業等
給付
受給しない人 離職票1・2(写)  
受給する人 雇用保険受給資格者証(写)※1  
受給終了した人 雇用保険受給資格者証(両面の写)  
受給延長申請する人 雇用保険受給期間延長通知書(写)※2  
受給資格のない人 健保資格喪失証明書・退職証明書など退職したことがわかる書類
※4
現在働いている人   給与明細(写)直近3か月分  
18歳以上の人(学生以外)   非課税・課税証明書  
18歳以上の人(学生)   在学証明書又は学生証(写)  
年金受給者  年金改定通知書(写)・年金振込通知書(写)年金証書(写)など年金額がわかる書類  
別居している人  仕送りに関する証明※3            
事由発生日(入籍日など)に遡って認定を希望する場合 戸籍謄(抄)本(写)・婚姻届受理証明書(写)など事由発生日が確認できる書類
その他   続柄を証明できる書類
    住民票(居住を証明できる書類)
      障害者手帳(写)や医師の診断書など状況に応じて追加書類が必要になる場合がございます。

※1 雇用保険受給資格証の発行が遅れる場合、離職票1・2(写)の添付で先に認定することが可能です。(雇用保険被保険者証(写)は後送でOK)
※2 雇用保険受給期間延長通知書(写)は、離職票1・2(写)の添付で先に認定することが可能です。(延長通知書(写)は後送でOK)
※3 仕送りは現金の手渡しによるものは不可です。
※4 △印は必要な場合に添付いただくことがあります。

★状況に応じて別途追加書類をお願いする場合がございます。
★上記以外の3親等内の親族を扶養に入れたい場合は、別途ご案内しますので、健保担当者まで連絡してください。


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