各種申請方法・申請用紙
名前が変わった 会社を辞める 出産 病気やケガで休んだ
保険証の届出 出産・育児のために休業する 被扶養者にしたい コルセットなど立て替え払いをした
貸付金制度を利用する 事故で受診する 死亡 高額な医療費
    被扶養者からはずす  

  適用関連(扶養など) 用紙 記入例 簡易説明
1 被扶養者異動届(増・減) 「EDEN-PIus」または「POSITIVE」にて申請後、システムより出力されます。
「EDEN-PIus」「POSITIVE」を使用していない事業所にお勤めの方は、事業所ご担当へお問い合わせください。
2 扶養状況届
3 子の被扶養者異動届の付属調書
※子どもの扶養申請にのみ必要
4 誓約書
※雇用保険に加入していた家族の扶養申請に必要
5 給与・報酬等支払見込額証明書
(給与支払見込額証明書)
扶養申請の際、対象家族に給与等の収入があるが、「雇用契約変更」や「勤めて3か月未満」のため、直近の源泉徴収票、直近の給与明細3か月分の提出ができない場合、対象家族の勤務先の証明を受けてください。
6 育児休業等取得時収入見込額証明書 子どもの扶養申請で、申請時は配偶者の方が収入が多いが、今後、配偶者が育児休業等を取得することにより、収入が減少することが見込まれる場合、配偶者の勤務先の証明を受けてください。
7 任意継続被保険者資格取得申請書 被保険者期間が2か月以上ある方で、退職後も引き続きダイキン撻保へ加入を希望する場合

  給付関連 用紙 記入例 簡易説明
1 限度額適用認定証交付申請書 高額な医療費の窓口支払額を法定自己負担限度額までにするとき
2 療養費請求書

立て替え払いをしたとき、治療用装具等(コルセット・ギプス等)を作ったとき

3 療養費請求書 (あんま・マッサージ用) あんま・マッサージを受けて立て替え払いをしたとき
4 療養費請求書 (はり・きゅう用) はり・きゅうを受けて立て替え払いをしたとき
5 調査に関わる同意書

海外での診療で立て替え払いをしたとき

6 出産手当金請求書 被保険者が出産したとき
7 出産育児一時金支給申請書
(受取代理用)
被保険者・被扶養者が出産し、「受取代理制度」を利用する場合
8 出産育児一時金請求書
(直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合)
被保険者・被扶養者が出産し、直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合
(医療機関に出産費用を全額支払い、健保組合へ出産育児一時金を申請する場合)
9 出産育児一時金等内払金支払依頼書 直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
10 傷病手当金請求書 被保険者が傷病により休業して、給料が減ったとき
11 埋葬料(費)請求書 被保険者が死亡したとき
被扶養者が死亡したとき
12 特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
13 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 市町村民税非課税等の低所得者が、高額な医療費の窓口支払額を法定自己負担限度額までにしたり、入院時の食費を減額したりするとき
14 高額医療資金貸付申込書 高額な医療費のため、3ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
15 出産費資金貸付申込書 出産に要する費用の貸付を希望するとき
16 第三者行為等による傷病届 自動車事故や第三者行為による傷病で、健康保険証を使って治療するとき

  直営保養所関連 用紙 記入例 簡易説明
1 宝塚寮利用申込書 保養所予約システムで予約完了後に健康保険組合へ提出

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