申請用紙ダウンロード

適用関連（扶養など）

申請名 ダウンロード 備考
被扶養者異動届（増） 用紙 記入例

健康保険の扶養家族を増やす（減らす）場合「EDEN-PIus」または「POSITIVE」にて申請後、システムより出力されます。
「EDEN-「EDEN-PIus」「POSITIVE」を使用していない事業所にお勤めの方は、事業所ご担当へお問い合わせください。
≪別紙１≫≪別紙２≫の内容を確認の上、「誓約書」を提出してください。
被扶養者異動届（減） 用紙 記入例
扶養状況届 用紙 記入例
子の被扶養者異動届の付属調書
※子どもの扶養申請にのみ必要		 用紙 記入例
誓約書
※雇用保険に加入していた家族の扶養申請に必要		 用紙 記入例
≪別紙1≫雇用保険失業給付金に関する健康保険被扶養者認定の注意事項 用紙 －
≪別紙2≫雇用保険受給資格者証の見方 用紙 －
給与・報酬等支払見込額証明書
（給与支払見込額証明書） 		用紙 記入例 扶養申請の際、対象家族に給与等の収入があるが、「雇用契約変更」や「勤めて3か月未満」のため、直近の源泉徴収票、直近の給与明細3か月分の提出ができない場合、対象家族の勤務先の証明を受けてください。
育児休業等取得時収入見込額証明書 用紙 記入例 子どもの扶養申請で、申請時は配偶者の方が収入が多いが、今後、配偶者が育児休業等を取得することにより、収入が減少することが見込まれる場合、配偶者の勤務先の証明を受けてください。
健康保険証滅失届 用紙 － 健康保険証を紛失や破損したとき
資格確認書滅失届 用紙 － 資格確認書を紛失や破損したとき
資格確認書交付申請書・再交付申請書 用紙 － マイナ保険証を使えない人が資格確認書もしくは健康保険証を紛失したとき
任意継続被保険者資格取得申請書 用紙 記入例 被保険者期間が2か月以上ある方で、退職後も引き続きダイキン撻保へ加入を希望する場合
任意継続被保険者資格喪失申出書 用紙 － 任意継続被保険者本人が脱退を申し出る場合

給付関連

申請名 ダウンロード 備考
限度額適用認定証交付申請書 用紙 記入例 高額な医療費の窓口支払額を法定自己負担限度額までにするとき
療養費請求書 用紙 記入例

立て替え払いをしたとき、治療用装具等（コルセット・ギプス等）を作ったとき
療養費請求書 (あんま・マッサージ用) 用紙 記入例 あんま・マッサージを受けて立て替え払いをしたとき
令和6年9月診療分まで
療養費請求書 (あんま・マッサージ用) 用紙 記入例 あんま・マッサージを受けて立て替え払いをしたとき
令和6年10月診療分から
療養費請求書 (はり・きゅう用) 用紙 記入例 はり・きゅうを受けて立て替え払いをしたとき
令和6年9月診療分まで
療養費請求書 (はり・きゅう用) 用紙 記入例 はり・きゅうを受けて立て替え払いをしたとき
令和6年10月診療分から
調査に関わる同意書 用紙 記入例

海外での診療で立て替え払いをしたとき
出産手当金請求書 用紙 記入例 被保険者が出産したとき
出産育児一時金支給申請書
（受取代理用） 		用紙 － 被保険者・被扶養者が出産し、「受取代理制度」を利用する場合
出産育児一時金請求書
（直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合） 		用紙 記入例 被保険者・被扶養者が出産し、直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合
（医療機関に出産費用を全額支払い、健保組合へ出産育児一時金を申請する場合）
出産育児一時金等内払金支払依頼書 用紙 記入例 直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
傷病手当金請求書 用紙 記入例 被保険者が傷病により休業して、給与が減ったとき
埋葬料(費)請求書 用紙 記入例 被保険者が死亡したとき
記入例 被扶養者が死亡したとき
権利継承届 用紙 記入例 被保険者が死亡したとき
特定疾病療養受療証交付申請書 用紙 － 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 用紙 記入例 市町村民税非課税等の低所得者が、高額な医療費の窓口支払額を法定自己負担限度額までにしたり、入院時の食費を減額したりするとき
高額医療資金貸付申込書 用紙 記入例 高額な医療費のため、３ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
出産費資金貸付申込書 用紙 記入例 出産に要する費用の貸付を希望するとき
第三者行為等による傷病届 用紙 記入例 自動車事故や第三者行為による傷病で、健康保険を使って治療するとき

直営保養所関連

申請名 ダウンロード 備考
1 宝塚寮利用申込書 用紙 － 保養所予約システムで予約完了後に健康保険組合へ提出