医療機関等の窓口で高額な医療費を支払ったとき、自己負担額が上限額を超えた場合に、その超えた額を支給する「高額療養費」という制度があります。
その際の自己負担の上限額とは、年齢（70歳未満か70歳以上か）や所得に応じて定められており、算定には(1)受診した月ごと、(2)受診者1人ごと、(3)医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）の条件下で行われます。ただし入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
なお当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるため、当健康保険組合独自の給付（付加給付）があります。自己負担限度額のうち、付加給付控除額25,000円を超えた分が一部負担還元金（付加給付）として支給されます。
ただし、これらの給付を受けるには一旦、医療機関の窓口で支払いを行う必要があります。その後、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て算定されますので、支給までには診療月からおよそ3カ月以上かかります。
【窓口での支払いを自己負担限度額におさえたいとき】
事前に申請することで医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが可能な「限度額適用認定証」の制度があります。あらかじめ申請することにより高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなりますので、医療費が高額になると見込まれる場合であればこちらの制度をご利用ください。
「限度額適用認定証」の交付について
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
高額療養費の支給を受ける（事後払戻しを受ける）場合と、事前に手続きをして限度額適用認定証を利用する（窓口での支払いを限度額に抑える）場合の二通りの方法がありますが、最終的に自身が負担する支払い額は同じ(付加給付控除額まで)になります。
 |
高額療養費の自己負担限度額(月額) |
| 【1】70歳未満の方 |
| 所得区分 | （A） 自己負担限度額 |
（B） 付加給付控除額 |
|
|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円+(医療費-842,000円)×１% 《多数該当：140,100円》 |
25,000円 |
| イ | 標準報酬月額53～79万円 | 167,400円＋(医療費-558,000円)×1％ 《多数該当：93,000円》 |
|
| ウ | 標準報酬月額28～50万円 | 80,100円＋(医療費-267,000円)×1％ 《多数該当：44,400円》 |
|
| エ | 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 《多数該当：44,400円》 |
|
| オ | 市区町村民税非課税者等 | 35,400円 《多数該当：24,600円》 |
|
| 【2】高齢受給者：70歳以上75歳未満の方（但し、後期高齢者医療適用者は除く） |
医療費が高額になり法定自己負担限度額を超えた場合、その超えた分が払い戻しされる「高額療養費」という制度があります。 70歳以上の方は高齢受給者証を提示することにより、窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までになります。
ただし、適用区分が「現役並み所得者 I 」(※1) および 「現役並み所得者 II 」(※2)に該当する方が、窓口での支払いを自己負担限度額に抑えたい場合は「限度額適用認定証」が必要になります。（平成30年8月診療分より）
| 区分 | (A)自己負担限度額 | (B) 付加給付 控除額 |
|||
|---|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来・入院（世帯ごと） | ||||
| 現役並み所得者Ⅲ (標準報酬月額83万円以上) |
252,600円+(医療費－842,000)×１％ 《多数該当：140,100円》 |
25,000円 | |||
| 現役並み所得者Ⅱ(※2) (標準報酬月額53～79万円) |
167,400円+(医療費－558,000)×１％ 《多数該当：93,000円》 |
||||
| 現役並み所得者Ⅰ(※1) (標準報酬月額28～50万円) |
80,100円+(医療費－267,000)×１％ 《多数該当：44,400円》 |
||||
| 一般 (標準報酬月額26万円以下) |
18,000円 （年間144,000円上限） |
57,600円 《多数該当：44,400円》 |
|||
| 市町村民税 非課税世帯 |
低所得者Ⅱ | 8,000円 | 24,600円 | ||
| 低所得者Ⅰ | 15,000円 | ||||
７０歳以上の方（後期高齢者医療適用者は除く）の高額療養費は、各月ごとに、外来（個人単位）の限度額を適用後に自己負担限度額（世帯単位）を適用します。
また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、市町村民税非課税世帯以外は、一般の所得区分になります。
《多数該当》とは、直近12カ月の間に3回以上高額療養費の対象になった場合、4回目以降はさらに自己負担限度額が引き下がり、多数該当の限度額が適用される特例制度のことです。
当健康保険組合では、さらなる自己負担額の軽減をはかるための独自の給付（付加給付）がありますので、自己負担限度額のうち付加給付控除額を超えた分が一部負担還元金（付加給付）として支給されます。
|
高額療養費及び一部負担還元金（家族療養付加金）の計算方法 |
 端数…500円未満切り捨て分 |
|
|
|
▼高額療養費及び一部負担還元金の計算例 （区分：70歳未満 標準報酬月額50万円の場合）▼ |
| 500円未満切り捨て分 |
|
医療費負担額の計算は |
 診療月ごと |
|
| 診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。 | |
| 受診者ごと |
|
| 受診した１人１人で計算します。 | |
| 各病院ごと |
|
|
受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、特例の合算高額療養費をご参照ください。 ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。(ただし、歯科は別に計算します。） |
|
| 入院と外来 |
|
| 入院と外来は分けて計算します。また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。 | |
| 歯科 |
|
| 同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。 | |
|
高額療養費や付加給付の請求方法と支給月は |
|
医療費助成を受けている方へ |
適正な医療費の給付を行うため、下記のような場合には、ダイキン工業健康保険組合までご連絡ください。
しかしながら、レセプトに医療費助成制度を受けられた情報が記載されていないことが多く、そのような場合、当健保では受診者が病院窓口でいくら支払ったかがわかりません。そのため、以下のような事例が発生する可能性があります。
|
|
未就学児への給付金（高額療養費、付加給付）自動給付の停止について |
|
現在、全国の市区町村では、乳幼児（子ども）医療費助成制度が設けられており、医療機関での自己負担額（2割負担）が軽減、もしくは無料となっております。このことからダイキン工業健康保険組合では、未就学児への給付金の自動給付を停止しております。 但し、下記の場合は、ダイキン工業健康保険組合までご連絡ください。
|
|
高額療養費「限度額適用認定証」の交付について - 入院時の窓口支払が軽減されます |
|
高額療養費制度では患者が請求された医療費の全額を窓口で支払い、後で自己負担限度額を超えた分が払い戻しされます。（償還払い） 入院の場合は経済的な負担も大きくなるため、70歳未満の方は、事前に申請すると一医療機関ごとの入院費用の窓口負担額が法定自己負担限度額までとなります。70歳以上の方は申請の必要はありません。 |
|
|
|
医療と介護を合算する「高額介護合算療養費」について |
| 医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額（年額）を超えたとき、超えた額が支給されます。 |
|
|
高額療養費貸付制度が利用できます |
| 高額療養費の支給は事務手続きの都合上、最短で診療月の3カ月後となります。したがってその間の家計の負担を少しでも軽くするために、高額療養費が支給されるまでの間、無利息で資金を貸し付ける制度があります。 |
|
|
医療費控除が受けられます |
| １月１日から１２月３１日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに確定申告によって医療費控除を受けることができます。 （医療費控除） |
|