健康保険に関する手続き一覧

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届出・申請用紙は各事業所の健康保険担当者まで請求の上、事業所経由で健康保険組合まで提出してください。 
但し、高額医療費資金貸付及び出産費資金貸付については、直接健康保険組合にお問い合わせください。
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適用・給付関連
適用・給付関連 用紙
(サンプル)
記入例 簡易説明
被保険者資格取得届 健康保険・厚生年金保険に加入するとき
被保険者資格喪失届 健康保険・厚生年金保険の資格を喪失したとき
被扶養者異動届 新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき
※添付書類が必要。詳しくはこちらをクリック
配偶者の扶養について
氏名変更届 氏名が変わったとき
住所変更届 住所が変わったとき
生年月日変更届 生年月日の届出に誤りがあったとき
健康保険被保険者証(滅失・毀損)再交付申請書 保険証を再発行するとき
証添付不能届 返却する保険証がないとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
高齢受給者証回収不能届 返却する高齢受給者証がないとき
限度額認定証回収不能届 返却する限度額認定証がないとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引き続き健康保険に加入するとき
短時間労働者取得届 短時間労働者が健康保険・厚生年金保険に加入するとき
(被保険者・家族)出産育児一時金請求書 被保険者、家族が出産したとき
(被保険者・家族)出産育児一時金等内払金(差額)支払依頼書
(被保険者・家族)出産育児一時金付加金請求書
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) 受取代理制度を申請するとき
出産育児一時金等受取代理申請取下書 受取代理制度を取下げるとき
受取代理人変更届 受取代理制度を変更するとき
出産手当金請求書 被保険者が出産したとき
傷病手当金請求書 被保険者が傷病により休業しているとき
高額療養費支給申請書 法定自己負担限度額を超えて医療費を支払ったとき
高額療養費追加支給申請書 多数該当や合算高額等により法定自己負担額に差額が生じたとき
(被保険者・被扶養者)療養費申請書 治療用装具等(コルセット・ギプス等)を作ったとき
立て替え払いをしたとき(保険証不携帯)
海外で療養を受けたとき
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) あんま等の施術を受けたとき
療養費支給申請書(はり・きゅう用) はり・きゅう等の施術を受けたとき
(被保険者・被扶養者)埋葬料(費)請求書 被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請書 入院・転院時等の移送費
特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
高額医療費資金貸付申込書 高額な医療費のため、3ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
健康保険限度額適用認定証交付申請書 70歳未満の方で、入院費用の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたいとき
健康保険限度額適用認定区分変更届 70歳未満の方で、所得変動等により「健康保険限度額適用認定証」の適用区分が変更になったとき
出産費資金貸付申込書 被保険者または被扶養者(家族)の出産に要する費用の貸付を希望するとき
第三者行為による傷病届一式 自動車事故等、相手がいるケガのとき
被保険者・被扶養者の資格喪失証明願書 国民健康保険等に移動するとき
医療費通知(医療費のお知らせ)証明願 医療費の証明が必要になったとき
任意継続保険料納付証明願書 確定申告等で必要になったとき
産前産後休業取得者申出書 産前産後休業期間中の保険料免除するとき
産前産後休業取得者変更(終了)届 産前産後休業期間を変更したとき、または産前産後休業終了予定日の前日までに産前産後休業を終了したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届 産前産後休業終了後に標準報酬に変更があったとき
育児休業等取得者申出書 育児休業等期間中の保険料免除とき
育児休業等取得者終了届 育児休業終了予定日前に育児休業を終了したとき
育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等の終了後に受け取る報酬が低下し、標準報酬月額に変動があったとき


被扶養者認定に必要な提出書類
「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合に「証明願書」をご提出ください。」