各種届出・申請方法

届出・申請用紙一覧

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別紙 は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。

保険証・適用に関する申請書一覧

印刷後、事業所担当者へご送付ください。

送付先はこちらをご参照ください >>> 申請書送付先一覧
様式No. 適用関係 ダウンロード 簡易説明 提出期限
用紙 記入例
-1-1 被扶養者異動届(認定申請用) pdf pdf 新たに扶養家族にするとき 5日以内
-1-2 被扶養者異動届(削除申請用) pdf pdf 扶養家族が減ったとき 5日以内
T-2-1a 扶養認定対象者現況届【配偶者】 pdf pdf 被扶養者異動届(認定申請用)に添付して提出  
T-2-1b 扶養認定対象者現況届【子】 pdf pdf 被扶養者異動届(認定申請用)に添付して提出
※出生も添付する
 
T-2-1c 扶養認定対象者現況届【父母・義父母】 pdf pdf 被扶養者異動届(認定申請用)に添付して提出  
T-2-1d 扶養認定対象者現況届【その他】 pdf pdf 被扶養者異動届(認定申請用)に添付して提出  
T-2-2 誓約書(失業給付受給者用) pdf      
T-2-3 離職票預入確認書 pdf pdf    
T-2-6 給与支払見込額証明書 pdf pdf    
T-3 住所変更届 pdf pdf 住所に変更があったとき  
T-4 被保険者証滅失届(誓約書)兼再交付申請書 pdf pdf 保険証を紛失したとき 速やかに
T-5 氏名・生年月日変更(訂正)届 pdf pdf 名前が変わったとき、訂正するとき
生年月日を訂正するとき
 
T-6-1 限度額適用認定申請書
(70歳未満の上位所得者・一般所得者用)
(※こちらの申請書は健保組合へご送付ください。)
pdf pdf 窓口支払を最初から
法定自己負担限度額までにするとき
 
T-6-2 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(市区町村民税非課税者用)
(※こちらの申請書は健保組合へご送付ください。)
pdf pdf 窓口支払を最初から
法定自己負担限度額までにするとき
※住民税非課税者と90日以上の長期入院者の方
 
T-7 特定疾病療養受療証交付申請書 pdf pdf 人工透析、血友病または抗ウィルス剤を投与する
後天性免疫不全症候群と診断されたとき
 
-8 資格喪失後の医療保険確認書
(兼)任意継続被保険者資格取得申請書
pdf pdf    
T-9 任意継続被保険者資格喪失申請書(再就職) pdf pdf 就職により任意継続をやめるとき  
T-12 振込み口座・名義変更届任 pdf pdf 任意継続者用  
T-13 健康保険被保険者証 番号変更届 pdf pdf    

給付に関する申請書一覧

印刷後、事業所担当者へご送付ください。(ただし、任意継続者は健保組合へご送付ください)

送付先はこちらをご参照ください >>> 申請書送付先一覧
様式No. 給付関係 ダウンロード 簡易説明 提出期限
用紙 記入例
K-1a 療養費支給申請書(立替払等) pdf pdf 急病などで保険証を持たずに受診し全額支払ったとき 毎月
20日
しめきり
K-1a-1 領収(診療)明細書〈入院〉 pdf   療養費支給申請書(K-1a)に添付して提出
※医療機関等ですでに交付を受けている場合は、そちらを添付してください。
K-1a-2 領収(診療)明細書〈入院外〉 pdf  
K-1a-3 領収(調剤)明細書 pdf  
K-1b 療養費支給申請書(治療用装具) pdf pdf
pdf(靴型装具)
医師が必要と認めたコルセット等で立替払いをしたとき
K-1b-1 治療用装具 写真貼付台紙 pdf   ※【靴型装具】の申請には、平成30年4月購入分から当該装具の写真を添付してください。
K-1-1 海外療養費 診療内容明細書 pdf 療養費支給申請書(K-1a)に添付して提出
K-1-2 海外療養費 領収明細書(疾病用) pdf
K-1-3 海外療養費 領収明細書(歯科用) pdf
K-1-4 領収(施術)明細書(はり・きゅう用) pdf 療養費支給申請書(K-1a)に添付して提出
K-1-5 領収(施術)明細書(あんま・マッサージ用) pdf 療養費支給申請書(K-1a)に添付して提出
K-1-6 意見および装具装着証明書 pdf 治療用装具作成の際、医師の証明をもらうために必要
療養費支給申請書(K-1b)に添付して提出
K-1-7 弾性着衣等装着指示書 pdf リンパ浮腫治療のため、弾性着衣等を作成するとき
療養費支給申請書(K-1b)に添付して提出
K-1-8 小児弱視等の治療用眼鏡等作成指示書 pdf 小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトを作成したとき
療養費支給申請書(K-1b)に添付して提出
K-1-9 負傷原因届 pdf pdf 必要に応じて添付
K-1-10 海外療養費 調査に関わる同意書 pdf 必要に応じて添付
K-2 出産育児一時金・付加金請求書 pdf pdf 被保険者または被扶養者が出産し、医療機関
等で「直接支払い制度」を利用しないとき
K-2-2 出産育児一時金・付加金請求書(受取代理用) pdf 本人pdf
家族pdf
被保険者または被扶養者が出産にあたり
医療機関等で「受取代理制度」を利用するとき。
K-3 出産手当金・付加金請求書 pdf pdf 被保険者が出産して産前産後の休職中に
給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき
K-4 傷病手当金・付加金請求書 pdf pdf 被保険者が傷病により連続して4日以上休業して
給料の支払いがない、もしくは給付額より低いとき
K-5 埋葬料(費)請求書 pdf pdf  
K-9 医療費・調剤費合算付加金請求書 pdf pdf  
K-11 高額療養費(特定疾病)支給申請書 pdf pdf  
K-12 給付申請書 提出遅延理由書 pdf    
K-13 給付金遺族支給申請書 pdf pdf 被保険者が亡くなった後、給付金を請求する際に提出
K-14 同意書 pdf   傷病手当金初回申請時は必ず添付のこと
K-15 ID・パスワード再発行申請書 pdf   KOSMO Web「医療費のお知らせ・支給決定通知書」のID・パスワードの再発行を依頼する際に提出  
K-15-1 Web照会使用停止・再開申請書 pdf   KOSMO Web「医療費等Web照会」の使用停止、再開を依頼する際に提出  

健診に関する申請書一覧

印刷後、申請書記載の提出先へ直接ご送付ください。

様式No. 健診関係 ダウンロード 簡易説明 提出期限
用紙 記入例
S-1 大腸内視鏡検査補助金申請書
(保険外診療のみ)
pdf   大腸内視鏡検査のみ申請書に必要事項を記載し下記へ送付
〒699-0203
島根県松江市玉湯町布志名767番31
潟Cーウェル データ管理A係
2020331日(必着)
S-2 インフルエンザ予防接種申請書 【送付先】 〒699-0203
島根県松江市玉湯町布志名767番31
株式会社イーウェル 健診事務センター
予防接種担当宛
被保険者35歳以上の方はWEBで申請書作成が可能です。(34歳未満の方は紙面にて申請)
作成手順はこちらpdf作成手順書

下記をクリック。 潟Cーウェルの「KENPOS」に登録し申請書を作成してください。(家族の方の申請も被保険者のユーザーから登録してください)
URL:https://www.kenpos.jp/
10月1日〜2月末日
S-3 胃がんリスク検診申込書
(Web/FAX/郵送)
pdf  

35歳以上の加入者(定期健診などで実施された方は受診できません)※加入期間で1回のみ

株式会社サンプリ運営

申込方法
@Web
https://zaitaku-kensa.com/form/227/5cb3e7cc48f07
AFAXまたは郵送
左記の申込用紙を印刷してください

2020年2月末日

交通事故・傷害等が発生したときに関する申請書一覧

交通事故・傷害等が発生した際は、速やかに当健保組合までご連絡願います。(TEL 03-5250-5401 平日8:15〜16:30)

様式No. 第三者行為関係 ダウンロード 簡易説明
用紙 記入例
J-1 第三者行為による傷病届<交通事故用> pdf pdf  
J-2 事故発生状況報告書<交通事故用> pdf pdf  
J-3 念書及び同意書<交通事故>(被害者用) pdf pdf