健保のしくみ

本人または被扶養者が出産したとき

女性被保険者が出産したときには、出産費用の補助として『出産育児一時金』、出産のため仕事を休んでいた期間の生活費の一部として『出産手当金』が支給されます。
被扶養者である家族が出産したときも同様に『家族出産育児一時金』が支給されます。

※注1 出産とは…
妊娠13週(85日)以後の生産(早産)、死産(流産)(※2)、人工妊娠中絶をいいます。正常な出産、経済上の理由による人工妊娠中絶は療養の給付の対象になりませんが、帝王切開等(※3)による出産の場合は療養の給付が行われます。

※注2 流産・死産などになったときは…
妊娠13週(85日)以降は、通常の出産と同じ扱いで支給されます。
ただし、22週未満の場合は産科医療補償制度加入医療機関でも、40.4万円の支給となります。

出産育児一時金の支給額

※注3 帝王切開等、高額な保険診療が必要となった場合は…
健康保険組合へ「限度額適用認定証」の交付申請をしてください。「限度額適用認定証」を医療機関に提示すれば、窓口での負担は所得区分に応じた自己負担限度額までとなります。

窓口負担を軽減する制度をご利用ください

出産後の申請・支給となるため、窓口で一時的に多額の費用を立て替え払いすることになりますが、この経済的負担を軽減するしくみとして「直接支払制度」または「受取代理制度」が利用できます。これらの制度を利用すると、窓口での支払いが出産費から出産育児一時金の支給額を差し引いた額で済むようになります。なお、出産費が出産育児一時金の支給額より少ない場合は、差額が健康保険組合から被保険者に支給されます。



  • ◇「直接支払制度」について
    「直接支払制度」とは、医療機関等が被保険者に代わり、出産育児一時金等の申請手続き及び給付金の受け取りを直接健康保険組合との間で行います。
    この制度は、出産の際の費用を医療機関等の窓口で 支払う負担を軽減することを目的としています。
    医療機関等は被保険者との間で「直接支払制度」の利用について書面により合意することにより、出産育児一時金の額420,000円 (産科医療補償制度対象分娩でない場合は404,000円)を限度として健康保険組合に出産費用の請求を行います。

  • ◇「受取代理制度」について
    「受取代理制度」とは、「直接支払制度」への対応が困難で厚生労働省へ届出を行った一部の医療機関等で出産される場合は、「受取代理制度」が利用できます。
    「受取代理制度」は、本来被保険者が受け取るべき出産育児一時金等を医療機関等が被保険者に代わって受け取る制度です。
    「直接支払制度」と同様に、被保険者が医療機関等へ支払う出産費用の負担の軽減を図ることができます。
    「受取代理制度」が利用できるのは、出産予定日まで二ヵ月以内の方が、「受取代理制度」が利用できる医療機関等で出産される場合に限られます。
    「受取代理制度」が利用できる医療機関等は、厚生労働省へ届出を行った一部の医療機関等になりますので、「受取代理制度」の利用については出産予定の医療機関等へご確認のうえ、当健康保険組合へご申請ください。

  • ◇「出産費貸付制度」について
    産費資金貸付制度とは、出産育児一時金等が給付されるまでの間申請により貸付を受け、出産に要する医療機関への費用に充てるという制度です。



●詳しくはこちらをご覧ください。

本人の出産 本人の出産

給付を受ける権利は、事実発生日から2年で時効となります。

法定給付

被保険者が出産したとき

出産育児一時金 ・1児につき420,000円を支給

被扶養者が出産したとき

家族出産育児一時金 ・1児につき420,000円を支給

※但し、産科医療補償制度対象分娩でない場合は、1児につき404,000円


当組合の付加給付

被保険者が出産したとき

出産育児一時金付加金 ・1児につき100,000円を支給

被扶養者が出産したとき

家族出産育児一時金付加金 ・1児につき30,000円を支給

被保険者(本人)の出産

女性被保険者が出産したときには、出産費用の補助として「出産育児一時金」、出産のため仕事を休んでいた期間の生活費の一部として「出産手当金」が支給されます。



出産育児一時金とは

妊娠13週(85日)以上を経過した後の出産について、1児につき法定給付として420,000円※が支給されます。
また、当健保組合の付加給付として100,000円が支給されます。
生産、死産にかかわらず、出産に対して支給されるものです。
なお、多胎児を出産したときは、胎児数分だけ支給されます。(例:双児の場合は2人分となります。)
また継続して1年以上被保険者期間のあった人が資格喪失後6ヵ月以内に出産した場合にも、 出産育児一時金が支給されます。(付加給付金は支給されません。)



産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産(在胎週数22週以降のものに限る。死産を含む。)した場合は、法定給付として420,000円が支給されます。
(但し、産科医療補償制度に未加入の医療機関等での出産や、在胎週数22週未満で出産した場合は404,000円。)


手続き下記受取方法より、ご選択ください。

出産育児一時金・家族出産育児一時金の受取方法
【1】 直接支払制度を利用する方法
出産育児一時金の支給申請および受取を、分娩医療機関が被保険者に代わって行う制度です。
制度の利用は、出産予定の分娩機関にて合意文書を取り交わすだけで済み、当組合への申請は不要です。
※医療機関等によって、利用できる制度が異なります。
ご出産される医療機関等でお確かめください。
【2】 受取代理制度を利用する方法
出産育児一時金の受取代理人を出産予定の分娩機関とする申請を、当組合に事前申請します。
厚生労働省に届出を行った一部の分娩医療機関で利用できます。
【3】 直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合/または海外での出産の場合
窓口で出産費用を全額支払い、後日健保組合へ申請し、出産育児一時金を受取る方法

直接支払制度を利用した場合

直接支払制度とは、出産育児一時金の額を上限として、当健保組合から支払機関を通じて医療機関等へ出産費用を支払う制度です。
出産する医療機関で保険証を提示し、直接支払制度についての説明を受け、制度を利用することを書面(合意文書)で承諾してください。(健保組合への申請は不要です。)
ただし、直接支払制度を適用できるのは法定給付のみです。当健保組合独自の付加給付や、出産費用が法定給付の範囲内で差額が生じた場合は、医療機関からの請求を確認後、被保険者に支払います。

手続き直接支払制度を利用する場合は、健康保険組合へ『出産育児一時金・付加金請求書』の申請は不要

提出書類 提出期限 補足・注意事項
被扶養者異動届(認定申請用)
《T-1-1》
PDF PDF
事態発生後速やかに
出産した子を被扶養者とする場合のみ、
提出してください。
添付書類については、
被扶養者認定提出書類一覧表」をご確認ください。
扶養認定対象者現況届【子】
《T-2-1b》 PDF PDF

■出産育児一時金等の『直接支払制度』手続きの流れ

直接代理制度の流れ

受取代理制度を利用した場合

受取代理制度とは、被保険者が事前に申請をすることにより、当健保険組合から支給する出産育児一時金等を被保険者に代わって医療機関等が受け取る制度です。この制度の利用が可能であるか、出産を予定している医療機関等へ確認をしてからご申請ください。 受取代理制度を適用できるのは、法定給付+付加給付の範囲内です。出産費用がその範囲内で差額が生じた場合は、医療機関等からの請求を確認後、被保険者に支払います。


手続き『出産育児一時金・付加金請求書』を添付書類等と一緒に事業所担当者届出・申請用紙へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
出産育児一時金・付加金請求書
《K-2-2》
PDF PDF
事態発生後
速やかに
※この制度を利用する場合は、事前申請が必要です。
(出産予定日の2ヵ月前〜申請可能です。)
母子手帳(写し)
(または出産予定日を証明する書類)
※必ず出産者名と出産予定日が記載されていること
被扶養者異動届(認定申請用)
《T-1-1》 PDF PDF



扶養認定対象者現況届【子】
《T-2-1b》PDF PDF
出産した子を被扶養者とする場合のみ、提出してください。
※添付書類については、「被扶養者認定提出書類一覧表」をご確認ください。

■出産育児一時金等の『受取代理制度』手続きの流れ

出産育児一時金等支給申請書

※注:書類提出後に、以下に該当する場合は速やかに当健保組合に連絡をお願いします。


●出産する医療機関等を変更された方 「受取代理人変更届」 

PDF

●請求する資格がなくなった方 「出産育児一時金等受取代理申請取下書」 

PDF
  • 出産育児一時金等の『受取代理制度』手続きの流れ

    出産日に味の素健康保険組合の資格がない場合は、42万円が上限となります。

    直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合/または海外での出産の場合

    被保険者が医療機関等へ出産費用の全額を支払い、その後に当健保組合へ請求してください。

    手続き『出産育児一時金・付加金請求書』を添付書類等と一緒に事業所担当者へ提出してください。

    提出書類 提出期限 補足・注意事項
    出産育児一時金・付加金請求書
    《K-2》
    PDF PDF
    事態発生後
    速やかに
     
    合意文書(写し) 医療機関等から交付される代理契約に関する文書で、
    直接支払制度を利用しない場合も、交付することが定められています。
    ※海外で出産した場合は不要。
    領収書・明細書(写し) 医療機関等の発行する領収・明細書で、
    産科医療補償制度加入の医療機関等の場合は、所定スタンプの押印必須。
    ※海外で出産した場合は不要。
    医師又は助産師が発行した出生証明書等 「出産育児一時金・付加金請求書」の医師又は助産師の証明欄に、
    証明を受けられなかった場合に必要。
    ※海外で出産した場合は必須。
    但し、外国語で記載されている場合は、翻訳文を添付。
    被扶養者異動届(認定申請用)
    《T-1-1》PDF PDF



    扶養認定対象者現況届【子】
    《T-2-1b》PDF PDF
    出産した子を被扶養者とする場合のみ、提出してください。
    ※添付書類については、「被扶養者認定提出書類一覧表」をご確認ください。

    ■出産育児一時金等 手続きの流れ

    出産育児一時金等 手続きの流れ
出産育児一時金付加金申請書 事業所担当者票

    出産日に味の素健康保険組合の資格がある方

    被扶養者(家族)の出産

    被扶養者(家族)が出産したときには、出産費用の補助として『家族出産育児一時金』が支給されます。

    家族出産育児一時金とは

    妊娠13週(85日)以上を経過した後の出産について、1児につき法定給付として420,000円が支給されます。
    また、当健保組合独自の付加給付として30,000円が支給されます。
    生産、死産にかかわらず、出産に対して支給されるものです。
    なお、多胎児を出産したときは、胎児数分だけ支給されます。
    (例:双児の場合は2人分となります。)

    産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産(在胎週数22週以降のものに限る。死産を含む。)した場合は、法定給付として420,000円が支給されます。
    (但し、産科医療補償制度に未加入の医療機関等での出産や、在胎週数22週未満で出産した場合は404,000円。)


    手続き下記受取方法より、ご選択ください。

    出産育児一時金・家族出産育児一時金の受取方法
    【1】 直接支払制度を利用する方法
    出産育児一時金の支給申請および受取を、分娩医療機関が被保険者に代わって行う制度です。
    制度の利用は、出産予定の分娩機関にて合意文書を取り交わすだけで済み、当組合への申請は不要です。
    ※医療機関等によって、利用できる制度が異なります。
    ご出産される医療機関等でお確かめください。
    【2】 受取代理制度を利用する方法
    出産育児一時金の受取代理人を出産予定の分娩機関とする申請を、当組合に事前申請します。
    厚生労働省に届出を行った一部の分娩医療機関で利用できます。
    【3】 直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合/または海外での出産の場合
    窓口で出産費用を全額支払い、後日健保組合へ申請し、出産育児一時金を受取る方法

    直接支払制度を利用した場合

    直接支払制度とは、出産育児一時金の額を上限として、当健保組合から支払機関を通じて医療機関等へ出産費用を支払う制度です。
    出産する医療機関で保険証を提示し、直接支払制度についての説明を受け、制度を利用することを書面(合意文書)で承諾してください。(健保組合への申請は不要です。)
    ただし、直接支払制度を適用できるのは法定給付のみです。当健保組合独自の付加給付や、出産費用が法定給付の範囲内で差額が生じた場合は、医療機関からの請求を確認後、被保険者に支払います。

    手続き直接支払制度を利用する場合は、健康保険組合へ『出産育児一時金・付加金請求書』の申請は不要

    提出書類 提出期限 補足・注意事項
    被扶養者異動届(認定申請用)
    《T-1-1》
    PDF PDF
    事態発生後
    速やかに
    添付書類については、
    被扶養者認定提出書類一覧表」をご確認ください。
    扶養認定対象者現況届【子】
    《T-2-1b》 PDF PDF

    ■出産育児一時金等の『直接支払制度』手続きの流れ

    直接代理制度の流れ

    受取代理制度を利用した場合

    受取代理制度とは、被保険者が事前に申請をすることにより、当健保険組合から支給する出産育児一時金等を被保険者に代わって医療機関等が受け取る制度です。この制度の利用が可能であるか、出産を予定している医療機関等へ確認をしてからご申請ください。 受取代理制度を適用できるのは、法定給付+付加給付の範囲内です。出産費用がその範囲内で差額が生じた場合は、医療機関等からの請求を確認後、被保険者に支払います。


    手続き『出産育児一時金・付加金請求書』を添付書類等と一緒に事業所担当者へ提出してください。

    提出書類 提出期限 補足・注意事項
    出産育児一時金・付加金請求書
    《K-2-2》
    PDF PDF
    事態発生後
    速やかに
    ※この制度を利用する場合は、事前申請が必要です。
    (出産予定日の2ヵ月前〜申請可能です。)
    母子手帳(写し)
    (または出産予定日を証明する書類)
    ※必ず出産者名と出産予定日が記載されていること
    不支給証明書 ※該当者のみ
    被扶養者異動届(認定申請用)
    《T-1-1》 PDF PDF



    扶養認定対象者現況届【子】
    《T-2-1b》PDF PDF
    出産した子を被扶養者とする場合のみ、提出してください。
    ※添付書類については、「被扶養者認定提出書類一覧表」をご確認ください。

    ■出産育児一時金等の『受取代理制度』手続きの流れ

    出産育児一時金等支給申請書 事業所担当者表

    ※注:書類提出後に、以下に該当する場合は速やかに当健保組合に連絡をお願いします。


    ●出産する医療機関等を変更された方 「受取代理人変更届」 

    PDF

    ●請求する資格がなくなった方 「出産育児一時金等受取代理申請取下書」 

    PDF
  • 出産育児一時金等の『受取代理制度』手続きの流れ

    直接支払制度もしくは受取代理制度を利用しない場合/または海外での出産の場合

    被保険者が医療機関等へ出産費用の全額を支払い、その後に当健保組合へ請求してください。

    手続き『出産育児一時金・付加金請求書』を添付書類等と一緒に事業所担当者へ提出してください。

    提出書類 提出期限 補足・注意事項
    出産育児一時金・付加金請求書
    《K-2》
    PDF PDF
    事態発生後
    速やかに
     
    合意文書(写し) 医療機関等から交付される代理契約に関する文書で、
    直接支払制度を利用しない場合も、交付することが定められています。
    ※海外で出産した場合は不要。
    領収書・明細書(写し) 医療機関等の発行する領収・明細書で、
    産科医療補償制度加入の医療機関等の場合は、所定スタンプの押印必須。
    ※海外で出産した場合は不要。
    医師又は助産師が発行した出生証明書等 「出産育児一時金・付加金請求書」の医師又は助産師の証明欄に、証明を受けられなかった場合に必要。
    ※海外で出産した場合は必須。但し、外国語で記載されている場合は、翻訳文を添付。
    不支給証明書 ※該当者のみ
    被扶養者異動届(認定申請用)
    《T-1-1》PDF PDF



    扶養認定対象者現況届【子】
    《T-2-1b》PDF PDF
    出産した子を被扶養者とする場合のみ、提出してください。
    ※添付書類については、「被扶養者認定提出書類一覧表」をご確認ください。

    ■出産育児一時金等 手続きの流れ

    出産育児一時金等 手続きの流れ
出産育児一時金等支給申請書
事業所担当者表
    退職前に継続して1年以上被保険者であった人については、 資格を失って(退職して)6ヵ月以内に出産した場合、加入していた健康保険組合等からも給付を受けることができます。
    該当される方は、加入していた健康保険組合等から『資格喪失後の給付』 または、味の素健康保険組合の『家族出産育児一時金』 のどちらか一方のみを選択して給付を受けてください。
    ※味の素健康保険からの給付を受ける場合は、以前加入していた健康保険組合より『不支給証明書』の交付を受けてください。

     
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