健保のしくみ

病気やケガで働けない

 被保険者(本人)が業務外の病気やけがで仕事を休み給料等がもらえないときには、被保険者の生活保障として「傷病手当金」の申請ができます。(支給を受けられる条件は下記参照
勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
さらに、当組合独自の給付金「傷病手当金付加金」として、1日につき標準報酬日額の85%に相当する額から傷病手当金の額を控除した額が支給されます。

 ただし、味の素健保組合の本人(被保険者)としての資格を失った後(退職後)は付加給付は支給されず、「傷病手当金」のみの給付となります。

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退職後の継続給付について


傷病手当金

支給を受けられる条件

傷病手当金は、次の(1)〜(4)の条件をすべて満たしたときに支給されます。

  1. (1) 業務外の事由による病気やケガの療養のための休業であること
     健康保険給付として受ける療養に限らず、自費で診療を受けた場合でも、療養中仕事に就くことができないことについての証明があるときは支給対象となります。また、自宅療養の期間についても支給対象となります。
     ただし、業務上・通勤災害によるもの(労災保険の給付対象)や病気と見なされないもの(美容整形など)は支給対象外です。
  2. (2) 仕事に就くことができないこと
     仕事に就くことができない状態の判定は、療養担当者の意見等を基に、本人(被保険者)の仕事の内容を考慮して判断されます。
  3. 支給日について

    (3) 連続する3日間を含み4日以上仕事に就けなかったこと
     業務外の事由による病気やケガの療養のため仕事を休んだ日から連続して3日間(待期)の後、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待期には、有給休暇、土日・祝日等の公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。
     また、就労時間中に業務外の事由で発生した病気やケガについて仕事に就くことができない状態となった場合には、その日を待期の初日として起算されます。
  4. 「待期3日間」の考え方

    待期3日間の考え方は会社を休んだ日が連続して3日間なければ成立しません。
    連続して2日間会社を休んだ後、3日目に仕事を行った場合には、「待期3日間」は成立しません。


    「待期3日間」の考え方
  5. 支払われなかったとき

    (4) 休業した期間について給与の支払いがないこと
     業務外の事由による病気やケガで休業している期間についての生活保障を行う制度のため、給与等が支払われている間は、傷病手当金は支給されません。ただし、給与の支払いがあっても、傷病手当金の額よりも少ない場合は、その差額が支給されます。

    ※ 任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについては、傷病手当金は支給されません。

支給される期間

 傷病手当金が支給される期間は、支給開始した日から最長1年6ヵ月です。これは、1年6ヵ月分支給されるということではなく、1年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガにより仕事に就けなくなった場合でも、復帰期間も1年6ヵ月に算入されます。支給開始後1年6ヵ月を超えた場合は、仕事に就くことができない場合であっても、傷病手当金は支給されません。

支給される期間
  1. 同一傷病とみなされる場合
     異なる傷病名でもその実態に明らかな断絶が認められないときや、第一傷病を原因として第二傷病が発生したという因果関係がある場合は同一傷病とみなされます。

傷病手当金が支給停止(支給調整)される場合

  1. 傷病手当金と出産手当金が受けられるとき
     傷病手当金と出産手当金を同時に受けられるようになったときは、出産手当金の支給が優先され、傷病手当金は支給されないことになっていますが、平成28年4月から、出産手当金の額が傷病手当金の額よりも少ないときは、その差額が支給されます。
    ただし、既に傷病手当金の支給を受けた場合は、その支給額分だけ出産手当金から差し引いて支給されます。(法第103条)
  2. 資格喪失後に老齢(退職)年金が受けられるとき
     資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が老齢(退職)年金を受けているときは、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢(退職)年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。(法第108条:調整規定)
  3. 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき
     傷病手当金を受ける期間が残っていた場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額(同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額)の360分の1が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。
    また、厚生年金保険法による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の額の合計額が、障害手当金の額に達する日まで傷病手当金は支給されません。(法第108条)
  4. 労災保険の休業補償給付が受けられるとき
     労災保険から休業補償給付を受けている期間に、業務外の病気やケガで仕事に就けなくなった場合は、その期間中、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

手続き「傷病手当金・付加金請求書」を事業所担当者へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
傷病手当金・付加金請求書
(K-4)
事態発生後
速やかに
・1ヵ月毎に請求してください。
・請求書の所定欄に「療養担当者の意見」と「事業主の証明」が必要です。
同意書
(K-14)
PDF
・初回時のみ、請求書と併せて提出してください。
負傷原因の照会
(K-1-9)
PDF
・初回時のみ、ケガの場合に添付してください。
裁定通知書(写)
年金振込通知書(写)
※障害厚生年金・障害手当金・老齢厚生年金等を受給している場合
・最新の日本年金機構発行の年金証書

【注意事項】
・傷病手当金を申請または受給しているときに、障害年金等の受給権が発生した場合や金額が改定された場合は、すみやかにご連絡ください。
・業務上あるいは通勤途中の事故などが原因のときは、健康保険ではなく労災保険の適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。


傷病手当金の計算方法 → 

法定給付
傷病手当金
  • ・被保険者期間1年以上の人
    被保険者が給付を受ける月以前12ヵ月間の各月の標準報酬月額平均額の1/30の2/3
  • ・被保険者期間が1年未満の人
    @支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額
    A加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
    @かAのいずれか少ない額の2/3に相当する額が支給されます。

病気やけがで給料等がもらえなくなったとき
(支給開始日から1年6ヵ月間)

※ 勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。


当組合の付加給付
傷病手当金付加金
※傷病手当金と傷病手当金付加金を合計した支給額は、
休業1日につき標準報酬日額の85%に相当する額となります。

休業1日につき標準報酬日額の85%に相当する額から傷病手当金の額を控除した額
※資格喪失後の継続給付は、支給対象外となります。

 
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