健保のしくみ

特別な治療・高度医療・入院室料・歯の治療(保険外併用療養費)

特別な治療・高度医療・入院室料・歯の治療(保険外併用療養費)

 健康保険では、保険が適用されない保険外の療養を受けると、保険が適用される療養にかかる費用も含めて、医療費の全額が自己負担となります。
 ただし、医療技術の進歩や患者のニーズの多様化に対応するために、保険適用外の療養を受ける場合でも、一定の条件を満たした「評価療養」と「選定療養」については保険との併用が認められ、保険のワクを超える部分についての差額は自己負担しますが、保険が適用される療養にかかる費用は保険診療に準じた保険給付が行われます。
  この保険が行われる部分は、一般の保険診療に準じて3割(義務教育就学前までは2割)を自己負担して、残額は「保険外併用療養費」として健康保険で負担します。

  • 保険の範囲内は保険給付を受けられます。
特別料金と保険給付の組み合わせ
特別料金と保険給付の組み合わせ

患者は、一般の医療を受ける場合と同様の一部自己負担金と、
特別な医療サービスに係る特別料金(全額自己負担)を負担することになります。

被扶養者の保険外併用療養費にかかる給付は、家族療養費としてその費用が支給されます。

保険の範囲内の自己負担分については、高額療養費、付加給付の対象となります。

入院時の食費(65〜74歳の高齢者が療養病床に入院した場合は食費・居住費)については別途負担があります。

70〜74歳の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
詳細ページ

保険外併用療養費

保険外併用療養費は以下のような「評価療養」と「選定療養」の2分野で構成されています。

評価療養 高度先進医療と将来的に保険適用を検討する医療
  • A 医療技術に係るもの

    ●先進医療(現行の高度先進医療を含む。)

  • B 医薬品・医療機器に係るもの

    ●医薬品の治験に係る診療

    ●医療機器の治験に係る診療

    ●薬価基準収載前の承認医薬品の投与

    ●保険適用前の承認医療機器の使用

    ●薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用

選定療養 保険適用を前提としない患者が特別に希望する医療
  • C 快適性・利便性に係るもの

    ●特別の療養環境の提供

    ●予約診察

    ●時間外診察

    ●前歯部の材料差額

    ●金属床総義歯 (歯科診療について)

  • D 医療機関の選択に係わるもの

    ●200床以上の病院の未紹介患者の初診

    ●200床以上の病院の再診

  • E 医療行為等の選択に係わるもの

    ●制限回数を超える医療行為

    ●180日を超える入院

    ●小児う蝕治療後の継続管理

◎いずれの場合も健康保険の一部自己負担分の負担は必要です。