健保のしくみ

立替払いをしたとき

療養費とは…

 健康保険では、業務外の病気やケガで治療を受ける場合、保険医療機関に保険証を提出し、窓口で自己負担額を支払うことで医療サービスを受けることができます。このことを「療養の給付」といい、傷病の治療を目的とした一連の医療サービスを給付するということから、「現物給付」といわれています。
 一方、やむを得ない事由によって保険診療が受けられなかったときは「現金給付」として、療養費の支給を受ける方法があります。 療養費の支給は、健康保険組合が療養の給付を受けることが困難であると認めたとき、健康保険組合がやむを得ないものと認めたときに限り、支給されます。療養費は償還払いのため、いったん費用を全額支払い、あとから健康保険組合に療養費(被扶養者の場合は家族療養費)の支給申請をして、給付を受けることになります。

【療養費に関する注意事項】
立て替え費用の全額が戻るとは限りません。
立替払いをした(支払った)翌日から2年を経過すると、時効により申請できなくなります。
他制度へ申請する場合に必要な書類(領収書等)は、コピーでご対応願います。

医療費を全額負担したとき

 やむを得ない事情で医療費を全額立替払いした場合、あとで請求して療養費として、払い戻しを受けることができます。療養費は、支払った医療費が全額払い戻されるわけではありません。
 健保組合が支給するのは、被保険者(本人)や被扶養者(家族)が保険医療機関で保険診療を受けた場合を基準に計算した健保組合負担額(実際に支払った額が保険診療基準の額より少ないときは実際に支払った額)から、一部負担金相当額を差し引いた額が払い戻されます。
 また、入院時の食事にかかる標準負担額や健康保険で認められない費用などは除外され、自己負担となります。
療養費を請求するときは領収書等が必要になりますので、必ずもらっておいてください。

健康保険組合負担額
義務教育就学前 義務教育就学後〜69歳 70歳以上75歳未満
8割 本人・家族ともに7割 現役並み所得者 7割
一般(上記以外) 8割
(ただし、誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割)

※ 70〜74歳の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。 詳細ページ

【立替払いに関する注意事項】
急病で保険医に自費でかかったとき、翌日以降(診療月内)に受診した医療機関の窓口に保険証を提出すれば保険扱いをしてもらえる場合もありますので、早めに医療機関窓口へご相談してみてください。
保険証を待たないで受診した場合は、自由診療扱いとなります。自由診療の場合、医療機関は本人から健康保険適用の医療費の100%以上取ることも可能になります。しかし、この場合でも健保組合からの給付額は、保険証を使った場合の医療費を100%として算定した額になりますので、本人の自己負担額は保険証を持たないことで高くなることもあります。

手続き⇒ 療養費支給申請書に必要書類を添付して、事業所担当者へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費支給申請書(立替払等)
(K-1a)
事態発生後速やかに ※申請書は1件毎(医療機関別・診療月別)に1枚必要です。
領収書 病院で支払った際の領収書(原本)
診療報酬明細書
(K_1a_1、K_1a_2、K_1a_3)
PDF(入院)
PDF(入院外)
PDF(調剤)
医療機関発行の「診療明細書」の原本、または左記「領収(診療)明細書」に医療機関にて内容の証明を受けたもの(『調剤』は調剤薬局)
負傷原因届
(K-1-9)
事象発生後速やかに 発病の原因が「ケガ」の場合は、必ず添付してください。
医療の内容払い戻される額
保険証不携帯
(保険証を提示できなかったとき)
保険診療相当額の7割(義務教育就学前までは8割)

次のような場合は、本人が一時診療にかかった費用を立替えて支払っておいて、あとで健康保険組合に請求し、払い戻しを受けてください。

海外で受診したとき

海外療養費とは…

 被保険者(本人)やその被扶養者(家族)が海外に在住(海外出張・海外勤務等)中、または旅行中に急な病気やけがなどにより、やむを得ず現地の病院に受診した場合、海外では保険証が使えないため一旦医療費の全額を支払い、後日、療養費払い(海外療養費)として、払い戻されます。ただし、業務上の病気やケガは除きます。また、治療を目的として海外に出向いた場合も対象外です。
 海外療養費として支給される金額は、現地病院での支払い額の7割(義務教育就学前は8割)が戻る訳ではありません。日本と海外での医療体制や治療方法等が異なるため、海外の病院で証明された診療内容明細書・領収明細書等に基づいて、健康保険法で定められた日本国内の医療費を基準として算定されるため、実際の給付額は海外で支払った総額から自己負担相当額を差し引いた額よりも、支給金額が大幅に少なくなることがあります。
 また、外貨で支払われた医療費は支給決定日の外国為替換算率(売レート)を用いて円換算し、その額の方が安価な場合は、その額を基準として支給されます。
 尚、海外での診療内容を日本国内で保険を適用した金額に査定する関係上、申請いただきましてから支給まで2〜3ヵ月かかりますので、ご了承ください。

【海外療養費に関する注意事項】
療養(治療)を目的で海外へ渡航し診療を受けた場合は、給付対象となりません。日本で実施できない診療(治療)を行った場合も、保険給付の対象とはなりません。(里帰り出産を含む)
海外療養費の支給対象となるのは、日本国内で保険診療として認められている医療行為に限られます。そのため、美容整形やインプラントなど、日本国内で保険適用となっていない医療行為や薬が使用された場合は、給付の対象になりません。

手続き⇒ 療養費支給申請書に必要書類を添付して、事業所担当者へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費支給申請書(立替払等)
(K-1a)
事態発生後速やかに ※申請書は1件毎(医療機関別・診療月別)に1枚必要です。
領収書 現地病院で支払った領収書(原本)
負傷原因届
(K-1-9)
発病の原因が「ケガ」の場合は、必ず添付してください。
同意書
(K-1-10)
海外の医療機関に対して保険者が照会を行うことに関する同意
渡航期間がわかるもの
(パスポート等の写し)
海外渡航の事実や渡航期間の確認できるもの
診療内容明細書
(K-1-1)
PDF(国際疾病
分類表)
※医療機関で証明を受けてください。(裏面も必ず記載のこと)
※必ず内容の翻訳がされていること
(翻訳者の氏名・捺印・住所必須)
領収明細書
(K-1-2またはK-1-3)
PDF(疾病用)
PDF(歯科用)
※医療機関で証明を受けてください。(裏面も必ず記載のこと)
※必ず内容の翻訳がされていること
(翻訳者の氏名・捺印・住所必須)
医療の内容払い戻される額
海外で受診したとき 保険診療相当額の7割(義務教育就学前までは8割)
※日本で保険医にかかった場合の治療方法・料金を基準に算定

治療用装具等(コルセット・サポーター等)を医師の指示により作成し、装着したとき

  医師(保険医)が治療上必要があると認め、医師の指示により装具製作業者が作成したものに限られます。
あくまでも「治療のため」の装具が支給対象ですので、日常生活や職業上必要とされるものや、美容を目的としたものは支給の対象になりませんし、症状固定後に装着したものも対象になりません。
 また、治療用装具には定められた耐用年数期間があり、同一の装具を耐用期間内に申請されても支給対象外となります。

※厚生労働省保健局の通達により、治療用装具の不適切な請求事案の改善策として「靴型装具」の申請には、平成30年4月購入分から当該装具の写真の添付が必要になりました。
「靴型装具」とは、足部を覆う装具で、内反・外反偏平足などの変形の矯正や、高度の病的変形に対し、疼痛や圧力集中の軽減を図るなど、治療を目的とした靴および靴に類似したものをいいます。

 尚、支給される額は治療用装具の基準額(障害者総合支援法に基づく補装具の「購入基準」)による金額を上限とし、実際払った金額の7割(※)が支給されます。

※ 義務教育就学前の乳幼児は8割。
※ 70〜74歳の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。 詳細ページ

手続き⇒ 療養費支給申請書に必要書類を添付して、事業所担当者へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費支給申請書(治療用装具)
(K-1b)
記入例(靴型装具)
事態発生後速やかに ※申請書は装具1つに対して1枚必要です。
意見および装着証明書
(K-1-6)
PDF
治療用装具作成の際、必ず医師の証明を受けてください。
(医療機関の用紙を使用しても構いません。)
領収書 作成した装具の明細内訳がわかる領収書(原本)
写真添付台紙
(K-1b-1)
PDF
事象発生後速やかに ※【靴型装具】の申請には、平成30年4月購入分から当該装具の写真を添付してください。
負傷原因届
(K-1-9)
事象発生後速やかに 発病の原因が「ケガ」の場合は、必ず添付してください。
医療の内容払い戻される額
治療用装具を装着したとき
(コルセット・サポーター・義眼等)
基準料金の7割(義務教育就学前は8割)

小児弱視等の治療用眼鏡等を作成したとき

 9歳未満の小児の弱視、斜視及び先天白内障術後の屈折矯正の治療に必要であると医師が判断し、処方した治療用眼鏡及びコンタクトレンズが支給対象となります。斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては支給対象外です。 近視や乱視などの、単純な視力補正のための眼鏡も支給対象外です。
 尚、支給される額は作成または購入した費用の上限の範囲内の7割(※)が支給されます。

※ 義務教育就学前の乳幼児は8割。 詳細ページ

手続き⇒ 療養費支給申請書に必要書類を添付して、事業所担当者へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費支給申請書(治療用装具)
(K-1b)
事態発生後速やかに  
小児弱視等の治療用眼鏡等
作成指示書
(K-1-8)
PDF
小児弱視等の治療で眼鏡やコンタクトを作成・購入した際、
必ず医師の証明を受けてください。
(医療機関の用紙を使用しても構いません。)
領収書 治療用眼鏡等を作成または購入した際の領収書(原本)
※注:領収書は…
・宛名は本人(お子さん)名前であること。
・「弱視治療用眼鏡代金(フレーム●円、レンズ●円)」などと、
具体的な但し書きが記載されていること。
・金額は、実際の購入金額(税込額)で記載されていること。

※ 治療用眼鏡等を作成する製作所については、薬事法に規定する厚生労働大臣の認可を受けていること。

医療の内容払い戻される額
治療用眼鏡を作成・購入したとき
(9歳未満のみ)
作成または購入した費用の上限の範囲内の7割(義務教育就学前は8割)

四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したとき

 四肢のリンパ浮腫治療のために弾性着衣等を購入したときに、上限の範囲内で購入に要した費用の7割(義務教育就学前は8割)が支給されます。詳細ページ

手続き⇒ 療養費支給申請書に必要書類を添付して、事業所担当者へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費支給申請書(治療用装具)
(K-1b)
事態発生後速やかに  
弾性着衣等の
装着指示書
(K-1-7)
PDF
弾性着衣等を購入した際、必ず医師の証明を受けてください。
※注:
・「着圧指示」が30oHg未満の場合は、装着が必要な理由が
「特記事項」欄に記載されていること。
・「弾性包帯」の場合は、包帯の装着を指示する理由が
「特記事項」に記載されていること。
領収書 弾性着衣等を購入した際の領収書(原本)
医療の内容払い戻される額
四肢リンパ浮腫治療のために
弾性着衣等を購入したとき
購入した費用の上限の範囲内の7割(義務教育就学前は8割)

生血液を輸血したとき

 病院を通じて生血液を買って輸血した場合、基準料金の7割が支給されます。(義務教育就学前は8割)

手続き⇒ 療養費支給申請書に必要書類を添付して、事業所担当者へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費支給申請書(立替払等)
(K-1a)
PDF
事態発生後速やかに 添付書類と一緒に事業所担当者へ提出してください。
輸血証明書 必ず医師の証明を受けてください。
領収書 生血液を購入した際の領収書(原本)
医療の内容払い戻される額
輸血(生血)をしたとき 輸血(生血)を受けるときの血液代としての基準料金の7割
(義務教育就学前は8割)

はり・灸・あんま・マッサージの施術を受けたとき

 医師の同意をうけ「医師の同意書」がある場合に限り、 はり・灸・あんま・マッサージの施術が決められた範囲内で受けられます。
原則として、療養費払い(患者はいったんかかった費用の全額を支払ったのち健康保険組合に申請し、 自己負担(3割/義務教育就学前は2割)を除いた額の払い戻しを受ける)になります。
 また、はり・灸・あんま・マッサージの施術について、 同一疾患について医療機関(病院・医院等)で治療を受けている場合は、療養費払いの対象とはなりません。詳細ページ

手続き⇒ 療養費支給申請書に必要書類を添付して、事業所担当者へ提出してください。

提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費支給申請書(立替払等)
(K-1a)
PDF
記入例(はり・灸用)
記入例(あんま・
マッサージ用)
事態発生後速やかに ※申請書は1件毎(施術所別・診療月別)に1枚必要です。
領収書 施術所で支払った際の領収書(原本)
領収(施術)明細書
(K-1-4またはK-1-5)
PDF(はり・灸用)
PDF(あんま・
マッサージ用)
※施術を受けた施術所で証明を受けてください。
(施術所の用紙を使用しても構いません。)
医療の内容払い戻される額
はり・灸・あんま・
マッサージの施術を受けたとき
基準料金の7割(義務教育就学前は8割)

柔道整復師(接骨院・整骨院)の施術を受けたとき

 接骨院・整骨院で柔道整復師の施術を受けた場合、健康保険証が使えるのは、限られたケースのみです。
正しい知識を持って受療してください。

☆健康保険でかかれる範囲
健康保険の適用となるのは「急性」「外傷性」のケガのみで、以下の5つに限られます。
  • ●捻挫
  • ●打撲
  • ●挫傷(肉離れ等)
  • ●骨折
  • ●脱臼

※骨折・不全骨折・脱臼については、医師の同意が必要です。(応急処置を除く)

上記以外で保険証を使用した場合は、あとから全額負担になり、費用を請求される場合もありますので、
ご注意ください。 詳細ページ

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