健保のしくみ

保険給付一覧

 本人(被保険者)家族(被扶養者)が病気、ケガ、出産、死亡したとき診療費を負担したり、 いろいろな給付金を支給します。詳細をクリックすると、より詳しいページをご覧いただけます。

本人(被保険者)
法定給付 付加給付
病気やケガをしたとき 詳細
療養の給付 医療費の7割
70歳〜74歳は8割または7割
(ただし誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割)
自己負担額(1ヵ月、1件ごと。高額療養費は除く)から20,000円を控除した額(100円未満切り捨て)
算出額が100円未満の場合は不支給
詳細
保険外併用療養費
詳細
保険外の療養を併用したとき、
健康保険のワク内は上記と同じ
療養費 詳細 立て替え払いした後で健保組合に請求すれば
一定基準額を支給
高額療養費
合算高額療養費 詳細
1ヵ月1件の医療費自己負担が80,100円(上位所得者は150,000円)を超えたとき、その額に〔医療費−267,000円(上位所得者は500,000円)〕の1%を加算した額を超えた額(世帯合算等の負担軽減措置もある)
※上位所得者…診療月の標準報酬月額が53万円以上の人
合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から1件につき20,000円を控除した額(100円未満切り捨て)
算出額が100円未満の場合は不支給
詳細
高額介護合算療養費 1年間に医療と介護にかかった自己負担の合算額が限度額を超えたとき、その超えた額を医療、介護の比率に応じて按分した額
訪問看護療養費
詳細
定められた全費用の7割 1ヵ月の自己負担額(高額療養費は除く)から20,000円を控除した額。(100円未満切り捨て)
算出額が100円未満の場合は不支給
詳細
入院時食事療養費
詳細
食事療養標準負担額(自己負担する食費)を超えた額
入院時生活療養費
詳細
65歳以上の方が療養病床に入院したとき、生活療養標準負担額(自己負担する食費・居住費)を超えた額
移送費 詳細 基準内であればかかった費用全額
(ただし、事前申請の必要あり)
病気やケガで働けないとき 詳細
傷病手当金
  • 休業1日につき
    被保険者期間1年以上の人
    被保険者が給付を受ける月以前12ヵ月間の各月の標準報酬月額の平均額1/30の2/3
  • 被保険者期間が1年未満の人
    @支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額
    A加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
    @かAのいずれか少ない額の2/3に相当する額が支給されます。
    (支給期間は1年6ヵ月間)
休業1日につき標準報酬日額の85% に相当する額から傷病手当金の額を控除した額
出産したとき 詳細
出産手当金
(分娩のため仕事を休み給料等がもらえないとき)
  • 休業1日につき
    被保険者期間1年以上の人
    被保険者が給付を受ける月以前12ヵ月間の各月の標準報酬月額の平均額1/30の2/3
  • 被保険者期間が1年未満の人
    @支給開始日以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の1/30に相当する額
    A加入している健康保険の平均標準報酬月額の1/30(平均標準報酬日額)に相当する額
    @かAのいずれか少ない額の2/3に相当する額が支給されます。
【給付期間】
・産前42日
※双児以上の場合は98日。出産予定日が遅れた期間も支給。
・産後56日
※分娩日は産前になります。
休業1日につき標準報酬日額の85%に相当する額から出産手当金の額を控除した額
出産育児一時金
(1児につき。生産、死産、流産)
平成21年10月1日から平成23年3月31日までの出産
・産科医療補償制度加入医療機関 420,000円
・産科医療補償制度未加入医療機関 404,000円
100,000円
亡くなったとき 詳細
埋葬料 一律50,000円 一律50,000円
埋葬費
(生計維持関係にあった人がいない場合)
埋葬に要した費用相当額(埋葬料の範囲内)

家族(被扶養者)
法定給付 付加給付
ケガをしたとき 詳細
家族療養費 医療費の7割 (義務教育就学前までは8割、70〜74歳は8割または7割)
(ただし誕生日が昭和19年4月1日以前の方は9割)
自己負担額(1ヵ月、1件ごと。家族高額療養費は除く)から20,000円を控除した額(100円未満切り捨て)
算出額が100円未満の場合は不支給
詳細
保険外併用療養費
詳細
保険外の療養を併用したとき、健康保険のワク内は上記と同じ
家族療養費 詳細 立て替え払いした後で健保組合が承認すれば一定基準額を支給
家族高額療養費
合算高額療養費
詳細

※70〜74歳の方はこちらをご参照ください。
1ヵ月1件の医療費自己負担が80,100円(上位所得世帯は150,000円)を超えたとき、その額に〔医療費−267,000円(上位所得世帯は500,000円)〕の1%を加算した額を超えた額(世帯合算等の負担軽減措置もある)
※上位所得世帯…診療月の被保険者本人の標準報酬月額が53万円以上の世帯
合算高額療養費の支給を受けるとき、自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から1件につき20,000円を控除した額(100円未満切り捨て)
算出額が100円未満の場合は不支給
詳細
高額介護合算療養費 1年間に医療と介護にかかった自己負担の合算額が限度額を超えたとき、その超えた額を医療、介護の比率に応じて按分した額
家族訪問看護療養費
詳細
定められた全費用の7割 1ヵ月の自己負担額(家族高額療養費は除く)から20,000円を控除した額。(100円未満切り捨て)
算出額が100円未満の場合は不支給
入院時食事療養費
詳細
食事療養標準負担額(自己負担する食費)を超えた額
入院時生活療養費
詳細
65歳以上の方が療養病床に入院したとき、生活療養標準負担額(自己負担する食費・居住費)を超えた額
家族移送費詳細 基準内であればかかった費用全額
(ただし、事前申請の必要あり)
出産したとき 詳細
家族出産育児一時金
(1児につき)
平成21年10月1日から平成23年3月31日までの出産
・産科医療補償制度加入医療機関 420,000円
・産科医療補償制度未加入医療機関 404,000円
30,000円
亡くなったとき 詳細
家族埋葬料 一律50,000円 一律20,000円

 被扶養者の「保険外併用療養費」「入院時食事療養費」および「入院時生活療養費」は、家族療養費としてその費用が支給されます。