健保のしくみ

医療機関からの「院外処方箋」で調剤を受けたとき

当健保では、医療機関で高額の自己負担が発生した場合の給付(高額療養費・付加金)について、医療機関からの請求に基づき、診療報酬明細書毎に自動処理しています。

診療報酬明細書は医療機関毎に発行される為、院外処方(※1)の場合は医療機関と調剤薬局の両方から診療報酬明細書が届き、給付計算もそれぞれ別処理となり、院内処方の場合と給付金に差が生じておりました。

そこで平成24年4月診療分より、外来受診した医療機関(総合病院は診療科別)と院外処方調剤薬局分の医療費を合算して給付を行います。ただし、どの病院とどの薬局の請求とを合計すべきなのかシステム上判別できないため処方箋にて調剤を受けた場合は、申請払いの手続きをお願いします。

尚、付加給付は国や地方公共団体(市区町村)など、他で医療費の助成を受けられる資格のある場合は、そちらの制度が優先となります。

(※1)【院外処方】…診察後、処方箋を発行してもらい、処方箋と引換えに調剤薬局でお薬をもらうのこと。⇔【院内処方】

申請対象

味の素健保加入者で70歳未満の方(「高齢受給者証」をお持ちの方は対象外)

院外処方で調剤を受けた場合で、下記の申請条件に当てはまる方。(入院は対象外)

申請条件

個人単位で、診療月毎に同一病院(総合病院の場合は医科、歯科別)の通院(外来)で支払った医療費と、その際に発行された処方箋により調剤を受けた調剤薬局で支払った薬剤費を合算して20,100円以上の場合。

(付加金の控除額は20,000円。また控除後の金額が100円未満の場合は不支給となりますので20,100円以上の場合が対象となります。)

申請条件

合算はあくまでも個人毎です。家族で同じ病院に受診されていて、家族内で合算し20,100円以上になった場合は対象になりません。

合算できるものは保険診療分のみとなります。(保険適用外の治療・薬は合算の対象外です。)病院、調剤薬局発行の領収書に記載されている「保険適用分」で計算してください。

院内でお薬を処方された場合には、自動給付処理のため申請不要です。

2箇所以上の調剤薬局から処方を受けた場合には、全て記入してください。

申請書は月単位、医療機関単位で記入してください。

申請期限は、診療を受けた月から2年間となります。(例平成24年4月受診の場合、給付金請求可能期間は平成26年3月末日健保到着分まで)

申請にあたっては確証として病院・調剤薬局発行の領収書(コピー可)が必要になります。領収書は返却不能。

手続き

上記の申請条件に当てはまる場合には、下記要領で申請して下さい。

1.「医療費・調剤費合算付加給付申請書」を印刷して必要事項を記入。

2.申請書に医療機関と調剤薬局の領収書(コピー可)を添付。
 ※領収書(コピー)は返却できませんのでご注意下さい。

3.事業所担当者経由にて、健康保険組合に提出。

提出書類

  • 【1】医療費・調剤費合算付加金請求書

  • 【2】対象となる病院と調剤薬局の領収書(コピー可)

医療費・調剤費合算付加給付申請書

給付金の計算方法

医療費と院外処方の薬剤費を合計して20,000円を控除した額。(100円未満切捨て)

申請の有無の比較

参考図

給付について

給付にあたっては診療報酬明細書を確認してからの給付となります。診療報酬明細書は診療月の約2ヵ月後に健康保険組合に届きますので、給付は早くて診療月の3ヵ月後になります。
(病院・薬局からの診療報酬明細書の請求が遅れた場合は給付も遅れることになります。)

領収書の金額と診療報酬明細書の保険点数から算出した金額が異なる場合には診療報酬明細書の金額での給付計算となりますので、申請された金額と異なるまたは対象外となる場合があります。

支給決定した場合には「健保給付金など決定のお知らせ」を郵送し、原則その発行月の給与にて給付いたします。
(任意継続の場合は任意継続被保険者資格取得申請時に記入された銀行口座へ振込みます。)