健保のしくみ

高額な医療費を支払ったとき

 かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、特殊な病気にかかったり長期入院したときは、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、医療費負担額が1人、1カ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき法定自己負担限度額を超えた場合は、 その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。(特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください)

 入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、法定自己負担限度額までとなります。(平成24年3月31日までは、入院時のみ適用となります。)


 さらに味の素健保組合ではA法定自己負担限度額または自己負担額に対し20,000円B給付控除額を超えた分(ただし、100円未満は切り捨て)が、 付加給付として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます)

入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。
 尚、高額療養費は、レセプトから自動計算し支給されるので、個人からの申請は必要ありません。

院外処方に係る付加給付は申請が必要です。
   詳しくはこちら>>>「医療機関からの「院外処方箋」で調剤を受けたとき」

高額療養費の外来年間合算については、申請が必要です。
   詳しくはこちら>>>「高額療養費の外来年間合算について(現役区分を除く70歳以上の方が対象)」

  • 自己負担分が1カ月に80,100円を超えた場合は、その額にその医療費の額(267,000円)を上回った医療費の1%を加算した額を超えた分が、あとで現金で健康保険から支給されます。

【1】70歳未満の方

区分 標準報酬月額 A法定自己負担限度額 多数該当 B給付控除額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
140,100円 20,000円
53万円以上〜83万円未満 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
93,000円
28万円以上〜53万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
44,400円
28万円未満 57,600円 44,400円
市区町村民税の非課税者 35,400円★
24,600円

★ 「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、「区分ア」または「区分イ」の該当となります。
※ 入院時の食事療養・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。


【2】高齢受給者:70才以上75才未満の方(但し、後期高齢者医療適用者は除く)

平成30年8月以降の高額療養費の自己負担限度額

区分 A 法定自己負担限度額(1カ月あたり) B 給付控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
課税所得690万円以上
(標準報酬月額83万円以上)
252,600円+(医療費−842,000)×1%
[多数該当:140,100円]
20,000円
課税所得380万円以上
(標準報酬月額53〜79万円)
167,400円+(医療費−558,000)×1%
[多数該当:93,000円]
課税所得145万円以上
(標準報酬月額28〜50万円)
80,100円+(医療費−267,000)×1%
[多数該当:44,400円]
一般
課税所得145万円未満
(標準報酬月額26万円以下)
18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
[44,400円]
市町村民税
非課税世帯
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 15,000円

平成29年8月から平成30年7月までの高額療養費の自己負担限度額

区分 A 法定自己負担限度額(1カ月あたり) B 給付控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円
+(医療費−267,000)×1%
[多数該当:44,400円]
20,000円
一般 14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
[多数該当:44,400円]
市町村民税
非課税世帯
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 15,000円

平成29年7月までの高額療養費の自己負担限度額

区分 A 法定自己負担限度額(1カ月あたり) B 給付控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円
+(医療費−267,000)×1%
[多数該当:44,400円]
20,000円
一般 12,000円 44,400円
市町村民税
非課税世帯
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 15,000円

70歳以上の方(後期高齢者医療適用者は除く)の高額療養費は、各月ごとに、 外来(個人単位)の限度額を適用後に自己負担限度額(世帯単位)を適用します。

また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、市町村民税非課税世帯以外は、 一般の所得区分になります。

70歳以上の高齢者の方について詳しくはこちら>>>「高齢者の医療」

75歳到達月における自己負担限度額の特例(平成21年1月より施行)

 75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度(味の素健康保険組合)と誕生日後の後期高齢者医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の味の素健康保険組合での自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

一部負担還元金の計算方法
誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割
  (詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額 見直しについて」をご覧ください。)


【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例(70歳未満 標準報酬月額50万円の場合)

高額療養費および一部負担還元金の計算例

端数… 100円未満切り捨て

特例

  • 高額多数該当の場合の高額療養費

     病院にかかって12ヵ月の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、 4ヵ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円以上〜83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。
    (入院時食事療養および入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

    【例】高額多数該当の場合の高額療養費

    高額多数該当の場合の高額療養費
  • 世帯で合算する合算高額療養費

     一世帯で1人、1カ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。

     さらに味の素健保組合では法定自己負担限度額に対し、 20,000円×合算した件数を控除した額(100円未満切り捨て)が合算高額療養費付加金として払い戻されます。 (他の法令で公費負担される分は除きます。)

    ※ 同一人物が1カ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

    【例】 世帯合算計算例

    高額多数該当の場合の高額療養費

    端数… 100円未満切り捨て

    一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
    詳しくは健保組合までお問い合せください。

  • 高額介護合算療養費

     平成20年4月より医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。

    詳しくはこちら

    詳細ページ

  • 特定疾病に該当する場合

     血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、または人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、自己負担額が10,000円/月になります。
     ただし、人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月になります。(医師の証明を受け、健保組合に申請が必要です。)
     残りの医療費は全額健保組合が負担します。
     また特定疾病にかかる診療(通院)において、院外処方箋にて調剤を受けた場合に医療費と調剤費を合算し、自己負担限度額(10,000円または20,000円/月)を超えた場合は、別途、高額療養費(特定疾病)の申請を行ってください。(他の公費制度により助成を受けられる資格のある場合は、そちらの制度が優先となります。)

    高額療養費(特定疾病)支給申請書  PDF

医療費負担額の計算は

  • 診療月ごと

     診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

  • 受診者ごと

     受診した1人1人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

  • 各病院ごと

     受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 特例の合算高額療養費をご参照ください。
    ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。(ただし、歯科は別に計算します。)

  • 入院と外来

     入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

  • 歯科

     同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。

 (医療費控除)

詳細ページ 医療費控除
 
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