健保のしくみ

限度額適用認定証

手続き

健康保険 限度額適用認定申請書
(上位所得者・一般所得者用)

※送付先住所は申請書に記載してます。

健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
(市区町村民税非課税者用)

※送付先住所は申請書に記載してます。

上記申請書に必要事項を記入し、健康保険組合まで社内便又は郵送にて提出してください。
後日「限度額適用認定証」を交付し、社内メール便または普通郵便にて送付いたします。
※標準報酬が53万円未満の方で、被保険者(本人)が住民税非課税の場合、「非課税証明書」(市区町村交付)を添付してください。

70歳以上75歳未満の方の限度額適用認定証について

平成30年7月診療分まで

・所得区分が一般、現役並み所得の方は「高齢受給者証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

平成30年8月診療分から

・所得区分が現役並みT、現役並みUの方は限度額適用認定証を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

・所得区分が一般、現役並みVの方は「高齢受給者証」を提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

※所得区分が低所得者の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要です。

申請等のながれ

高額療養費「限度額適用認定証」の交付について

70歳未満の方が入院や外来診療、調剤薬局等の窓口で高額な医療費を支払った場合に、味の素健保では通常4ヵ月後に高額療養費(法定給付)と付加給付を自動(申請不要)償還払い(※1)により支給していますが、事前申請により発行される『健康保険限度額適用認定証』(以下、『認定証』)を『被保険者証(保険証)』とともに医療機関窓口で提示(※2)し受診すると、医療費の支払いに係る高額療養費が現物給付され、窓口での負担は所得区分に応じた自己負担限度額まで(※3)となります。

なお、味の素健保独自の付加給付は現行どおり自動償還払いとなります。(※4)

  1. ※1.味の素健保の給付金(法定給付・付加給付)は、医療機関が発行するレセプト(医療費の請求書)を基に自動計算し支給します。 (レセプトが届いた月より2ヵ月後(診療月から早くて3ヵ月後)に支給)

  2. ※2.医療機関窓口で『認定証』の掲示をしなかった場合でも高額療養費は、後日自動(申請不要)償還払いにより支給します。

  3. ※3.『認定証』による高額療養費の現物給付は医療機関ごとの取扱いのため、同一月で2つ以上の医療機関でそれぞれが高額療養費に該当した場合、 各医療機関ごとに自己負担限度額までの負担をする必要があります。この場合、後日各医療機関の負担額を合算し高額療養費を再計算し、 その差額は後日付加給付とともに自動(申請不要)償還払いにより支給します。

  4. ※4.院外処方に係る付加給付は申請が必要です。

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    詳細ページ

  5. なお、「健康保険限度額適用認定証」は、入院、外来、調剤、訪問看護いずれも使用できます。

医療費の限度額適用について

入院時食事療養の標準負担額は対象になりません。

限度額の適用は同一月、同一医療機関での受診が対象です。
  ただし、入院・外来(医科)・外来(歯科)は分けてそれぞれ計算します。

世帯合算についての取り扱いは、従来どおり償還払いとなります。

医療機関等の窓口では、必ず「被保険者証」に「限度額適用認定証」を添えて提出してください。
  (入院の場合は退院の際に返却されます)

「限度額適用認定証」を提示しない場合は、従来どおり償還払いとなります。

窓口負担額は、医療機関ごとに1カ月につき、法定自己負担限度額までとなります。

【例】医療費の総額が50万円の場合(標準報酬月額28万円以上〜53万円未満の場合で食事負担分を除く)

申請等のながれ

付加給付(一部負担還元金・合算高額療養費付加金・家族療養費付加金)について

付加給付については、従来どおり窓口負担が当組合で定める自己負担限度額を超えた場合、 その超えた額が給与に合算する方法で払い戻しされます。

「限度額適用認定証」の返却について

次の場合には「限度額適用認定証」の返却をお願いします。

  • 有効期限に達したとき

  • 被保険者の資格がなくなったとき、被扶養者でなくなったとき

  • 適用対象者が70歳になったとき

  • 退職等により資格を喪失したとき

  • 異動により被保険者証の記号が変わったとき

  • 標準報酬月額の変更により法定自己負担限度額が変わったとき

 
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