健保のしくみ

病気やケガをしたとき

病気やケガをしたとき

 健康保険で医師にかかる場合は、必ず保険証を持参して診療を受けることになっています。このとき被保険者は医療費の3割の一部負担金(入院時の食費等については別途負担あり)を支払うだけで、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
 つまり、被保険者にとっては診療という現物の給付を受けるわけです。このように保険証を持参して受ける現物給付を療養の給付といいます。

 被保険者や被扶養者の病気、ケガ、出産、死亡した場合に支給される保険給付には、 健康保険法に定められ必ず給付しなければならない法定給付と、 それぞれの健保組合が独自に定めて法定給付に加えて給付する付加給付とがあります。

本人が病気やけがをしたとき

  • 業務外の病気やけがについて保険証で受診したとき。
  • 外来、入院ともかかった医療費の3割相当額(10円未満四捨五入)を病院の窓口で支払います。
法定給付

外来

療養の給付
医療費の7割を支給
・自己負担3割

入院

療養の給付
医療費の7割を支給
(食事療養・生活療養を除く)
・自己負担3割
・入院時の食事に要する標準負担額
・療養病床に入院した場合は、生活療養に要する標準負担額

※ 70〜74歳の被保険者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

詳細ページ

 
当組合の付加給付
一部負担還元金  病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から20,000円を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。申請は不要です。
 

家族が病気やけがをしたとき

 家族(被扶養者)が病気やけがをしたときは、被保険者と同じように、健康保険を扱っている病院に保険証を提示すれば、必要な医療が治るまで受けられます。これを家族療養費といいます。支給される家族療養費は、かかった医療費のうち外来、入院(食事療養・生活療養を除く)いずれも7割(義務教育就学前までは8割)です。したがって、あと3割(義務教育就学前までは2割)と、入院時の標準負担額等は病院の窓口で支払うことになります。
 被保険者本人に支給される入院時食事療養費、入院時生活療養費、療養費、保険外併用療養費に相当する給付も、被扶養者の場合は家族療養費としてその費用が支給されます。

  • 業務外の病気やけがについて保険証で受診したとき。
  • 外来、入院ともかかった医療費の3割相当額(10円未満四捨五入)を病院の窓口で支払います。
  • 義務教育就学前までは外来・入院ともかかった医療費の2割相当額(10円未満四捨五入)を病院の窓口で支払います。
法定給付
外来 家族療養費
医療費の7割
(義務教育就学前までは8割)を支給
・自己負担3割
(義務教育就学前までは2割)
入院 家族療養費
医療費の7割(義務教育就学前までは8割)
を支給 (食事療養・生活療養を除く)
・自己負担3割(義務教育就学前までは2割)
・入院時の食事に要する標準負担額
・療養病床に入院した場合は、生活療養に要する標準負担額

※ 70〜74歳の被保険者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

詳細ページ

 
当組合の付加給付
家族療養費付加金  被扶養者が病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。家族高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く)から20,000円を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が100円未満の場合は不支給)
 支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。申請は不要です。
 

入院時に支払う食費・居住費

 入院時の食事療養については、療養の給付とは別に入院時食事療養費が支給されます。
 入院時食事療養費の額は、入院時に受けた食事療養にかかる費用について、入院患者の食事療養標準負担額1日3食を限度に1食につき460円(市町村民税非課税世帯は100〜210円)を超えたとき、その超えた額が支給されます。
 なお、65歳以上75歳未満の高齢者が療養病床に入院した場合は、こちらをご参照ください。

  • 入院したときは食事の費用として1日3食を限度に1食につき460円の自己負担(食事療養標準負担額)があります。
  • 食事療養標準負担額を超える分は入院時食事療養費として健康保険組合が負担しています。
    ※医療機関より自動的に健保へ請求が来ますので、手続き等は必要ありません。
  • ■ 入院時の食費(食事療養標準負担額)
  • 区分 70歳未満 70歳以上75歳未満
    一般 1食につき 460円 1食につき 460円
    市区町村民税
    非課税世帯
    低所得者U(※1) 1食につき210円
    (91日目以降160円)
    1食につき210円
    (91日目以降160円)
    低所得者T(※2) 1食につき100円
    • (※1) 低所得者Uとは、低所得者Tに該当しない市区町村民税非課税である被保険者とその被扶養者
    • (※2) 低所得者Tとは、被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者(収入が年金のみで単独世帯の場合、約80万円以下)

    ※指定難病の患者または、小児慢性特定疾病患者については、1食260円になります。

    ※負担した食事の費用(食事療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。



  • ■65歳以上の方が療養病床に入院したときの食費・居住費(生活療養標準負担額)

    65歳以上の方が「療養病床」に入院した場合は、食費(食事代)の負担と、居住費(光熱水費相当額)の負担が必要になります。また「療養病床」とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。

  • 食費
    (1食)
    居住費
    (1日)
    課税世帯 入院時生活療養(T)を算定する
    医療機関に入院している者(※1)
    460円 370円
    入院時生活療養(U)を算定する
    医療機関に入院している者(※2)
    420円 370円
    市区町村民
    税非課税世帯
    低所得者U 210円
    (91日目以降160円)
    370円
    低所得者T 130円
    (医療の必要性の高い方100円)
    370円
    • (※1)入院時生活療養(T)を算定する医療機関とは、栄養管理師または栄養士による管理が行われている等、生活療養について一定の基準に適合しているものとして社会保険事務局に届けている医療機関のこと。
    • (※2)入院時生活療養(T)を算定する保険医療機関以外の医療機関のこと。

    指定難病の患者については、1食260円の食費(居住費は1日0円)になります。

    負担した食事・居住費の費用(生活療養標準負担額)は高額療養費の支給対象にはなりません。

医療費負担額と保険給付 詳細

 医療費負担額が自己負担限度額を超えると超えた分が保険給付で返ってきます。 (入院時食事療養費及び入院時生活療養費は含まれません)

受けられる診療と、受けられない診療 詳細

 健康保険で診療を受けられるのは、症状のあらわれた病気やケガの場合に限られています。

柔整師の施術代、はり、きゅう、マッサージを受けたとき 詳細

 医療機関の承認のあった場合のみ、健康保険の給付対象になります。

立て替え払いをしたとき(保険証紛失時、海外で診療、コルセット、ギプスなど) 詳細

 診療費を全額支払い、後で健保組合に請求し払い戻しを受けることができます。 本人・家族ともに7割が払い戻しとなります。

入院、転院等にかかる移送費 詳細

 緊急やむを得ず入院や転院が必要となった場合には、移送にかかった費用を全額支払い。 健保組合で認められた場合、健保組合に請求し払い戻しを受けることができます。

訪問看護・介護サービスを受ける 詳細

 在宅で継続して療養(指定訪問看護事業者の訪問看護・介護サービス)を受けたときかかった費用から 本人負担分を差し引いた健保組合負担分が支給されます。

特別な治療・サービスを受ける(高度医療・入院室料・ 歯の治療 詳細

 基本的に新薬や新しい治療法など、医学的に価値の定まっていない医療については、 全額自己負担となりますが、差額を負担するだけで治療サービスを受けることができる場合もあります。

公費負担で受けられる医療 詳細

 場合によって国や地方公共団体が医療費の全額あるいは一部を公費で負担するケースがあります。 市区町村・かかりつけの医師に、公費負担と診断された方は、健保組合までお知らせください。

かかった医療費の確認ができる 詳細

 みなさんの医療費がいくらかかったかを、健保組合より“医療費と給付金支給額のお知らせ”でお知らせします。 医療費に不服な点がある場合は、社会保険審査官に審査の請求をすることもできます。


 
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