健保のしくみ

医療費支払のしくみ

 みなさんが病気やけがで医師にかかると、病院では、その治療費を1ヵ月分ごとにまとめて、保険者(健康保険組合など)に請求し、支払いを受けるのがたてまえです。しかし、全国には何万もの病院があり、保険者も何千もあります。それが、個々に請求し、支払いをしていたのでは、事務がたいへん繁雑になってしまいます。

 そこで、実際には社会保険診療報酬支払基金という機関を通して請求・支払いをすることになっています。支払基金では、病院から回ってきた請求明細書をチェックし保険者に請求してきます。支払いも、保険者が支払基金に支払い、支払基金から各病院に支払われることになります。これを図示すると次のとおりです。

 高額療養費や一部負担還元金、家族療養費付加金の支払い時期が診療月の3ヵ月後になるのは、このように、医療費の請求が支払基金を経由して健康保険組合に届くようになっているからです。

医療費の流れ

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