住友金属健康保険組合　届出・申請用紙一覧（WORD）

下記表内にある申請書・請求書・記入例はWORD文書、記入例は画像ファイルです。クリックしていただくと、ファイルをダウンロードします。ご自由にお使いください。
【注意】ダウンロードについてはこちらを参考にしてください。

PDF形式でダウンロードする場合はこちらをクリック●

●	扶養（認定申請者）状況届		新たに扶養家族にするとき
●	健康保険被扶養者届（異動届用）		家族が増えた減った、氏名の変更があったとき等
●	健康保険被保険者氏名変更（訂正）届		被保険者が改姓等の事由により届出内容に変更が生じたとき
●	（被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証）滅失届		保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証を紛失し再発行は不要なとき
●	健康保険任意継続被保険者（被扶養者）　氏名・住所変更届		任意継続被保険者の住所・氏名に変更があったとき
●	被保険者被扶養者出国・帰国届		海外勤務開始・終了等の理由により被保険者、被扶養者の住民票を異動させるとき
●	例月保険給付金振込依頼書		退職後の給付金等振込口座の指定
●	第三者行為による傷病届等一式		「交通事故等にあったとき」のページへ
●	傷病届		「ケガをしたとき」のページへ

●	健康保険（被保険者証・高齢受給者証）再交付申請書		保険証・高齢受給者証を再発行するとき
●	健康保険任意継続被保険者資格取得申請書		退職後引き続き健康保険に加入するとき
●	健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書		就職により、任意継続をやめて、他の健康保険に加入するとき
●	傷病手当金・傷病手当付加金請求書延長傷病手当付加金		被保険者が傷病により休業しているとき
●	療養費支給申請書		立替払いをしたとき
●	第二家族療養費支給申請書		家族（被扶養者）が立替払いをしたとき
●	出産育児一時金請求書		被保険者が出産したとき但し、直接支払制度を利用しなかった場合または、海外で出産した場合
●	出産育児一時金等内払金支払依頼書（被保険者用）		被保険者・被扶養者が出産したときで、直接支払制度を利用したが、出産費用が出産育児一時金よりも少なかったとき
●	出産育児一時金等内払金支払依頼書（資格喪失者用）		資格喪失者が出産したときで、直接支払制度を利用したが、出産費用が出産育児一時金よりも少なかったとき
●	出産手当金請求書		被保険者が出産したとき
●	家族出産育児一時金請求書		被扶養者が出産したとき但し、直接支払制度を利用しなかった場合または、海外で出産した場合
●	埋葬料(費)請求書		被保険者が死亡したとき
●	家族埋葬料請求書		家族（被扶養者）が死亡したとき
●	移送承認申請書		入院・転院時等の移送費
●	限度額適用認定申請書		入院して高額な医療費を支払ったとき
●	健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書		標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
●	インフルエンザ予防接種補助金支給申請書		インフルエンザ予防接種を受けたとき


┗	「被保険者・被扶養者の資格得喪証明」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。

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