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立替払いをしたときの申請

立替払いをしたとき
やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、被保険者証を提示せず自費で治療を受けたときや、コルセット、血液代等の必要性が認められた場合、本人が一時立替払いし、事後に請求することにより、被保険者負担額を控除した額が払い戻しされる。
★本人
提出書類 提出期限 補足・注意事項
療養費支給申請書
 療養費支給申請書療養費支給申請書記入例療養費支給申請書要項
事態発生後速やかに 病院で支払ったときの領収書、診療内容明細書等の添付書類をそろえる。
★家族
提出書類 提出期限 補足・注意事項
第二家族療養費支給申請書
 第二家族療養費支給申請書第二家族療養費支給申請書記入例第二家族療養費支給申請書要項
事態発生後速やかに 病院で支払ったときの領収書、診療内容明細書等の添付書類をそろえる。



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