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家族出産育児一時金手続き・請求書記入要領

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家族出産育児一時金請求書 家族出産育児一時金請求書記入例
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制度の内容
扶養している家族が妊娠85日(4カ月)以降の生産(早産)、死産(流産)、人工妊娠中絶した場合、1児につき42万円が支給される。
緊急少子化対策の一環で、平成21年10月1日の出産より4万円引上げられ、42万円が支給されます。(産科医療補償制度に未加入の分娩機関での出産や、在胎週数第22週未満で出産の場合は39万円)。
手続要領
出産育児一時金を健保から分娩機関へ支払う「直接支払制度」を利用した場合は、健保組合への申請は必要ありません。
「直接支払制度」を利用しない場合または、海外で出産した場合は健保組合へ申請が必要です。
平成23年4月1日以降の出産で、「受取代理制度」を利用する場合は、健保組合へご連絡ください。資格確認後、申請書を交付します。
1. 「請求者の記入欄」に請求者本人が必要事項を記入し、捺印(氏名自筆の場合は不要)する。
2. 「医師・助産師又は市区町村長の証明欄」に医師・助産師又は市区町村長の証明をもらう。
医師・助産師又は市区町村長の証明の代わりに、母子手帳(コピー不可)を受付窓口へ提出することでも可とする。
3. 合意文書(コピー)を添付する。
4. 分娩機関の発行する領収・明細書(コピー)を添付する。(産科医療補償制度加入の分娩機関の場合は、産科医療補償制度加入の証明となるスタンプ印が必要)
5. 健保組合に提出する。
請求書記入要領
項目
記入内容
請求者の記入欄
被保険者記号番号 健康保険証の記号・番号を記入する。
分娩年月日 分娩した年月日を記入し、生産・死産いずれかに○印をする。
(医師・助産師又は市区町村長の証明する内容と一致すること。)
被扶養者
氏名・生年月日
被扶養者の氏名・生年月日を記入する。
出生児の氏名 出生児の氏名を記入する。(死産の場合は記入不要)
他制度から給付を受けているかどうか 他の医療保険制度から既に出産育児一時金を受けている・受けていないいずれかに○印をする。
備考 生産であったが間もなく死亡したときは、「出生児は、○○時間生存した後死亡」などのことを記入する。
請求年月日 請求しようとする年月日を記入する。(医師・助産師又は市区町村長の証明した日以降であること。)
住所 請求者の住所を記入する。
所属・社員番号 請求者の所属・社員番号を記入する。(任意継続者は、所属の欄に「任継」と記入する。)
氏名・TEL(内線) 請求者の氏名及び連絡先を記入する。(任意継続者は自宅の電話番号を記入)
医師、助産師の証明欄
分娩者氏名、出生児の生産・死産(妊娠月数)・性別、分娩年月日、出生児の数について記入する。
  (証明内容等に間違いがあり、訂正を必要とするとき、訂正印は必ず証明に使用した印鑑と同じものを押印すること)
市区町村長の証明欄
本籍、筆頭者氏名、出生届出日、出生児氏名、出生年月日について記入する。
  (証明内容等に間違いがあり、訂正を必要とするとき、訂正印は必ず証明に使用した印鑑と同じものを押印すること)


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