請求書	請求書記入例
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●制度内容

・ 病気、けがのため労務不能となり、仕事を休み始めてから継続して３日間（休日・有休等含む）をおき、報酬が減額される場合もしくは支払がない場合に、４日目から傷病手当金として標準報酬日額の３分の２相当額、傷病手当付加金として標準報酬日額の７０％相当額から傷病手当金を引いた額がそれぞれ１年６カ月を限度として支給される。

・ 更に、傷病手当金の支給満了後も仕事に就けず、報酬が減額される場合もしくは支払いがない場合に、延長傷病手当付加金として標準報酬日額の７０％相当額が１年６カ月を限度として支給される。

●手続要領

1. 「請求者記入欄」に請求者本人が必要事項を記入し、捺印（氏名自筆の場合は不要）する。 2. 「療養を担当した医師の意見欄」に担当医師の証明をもらう。 3. 「事業主の証明欄」に所属長及び事業主に勤怠の証明をもらう。 4. 健康保険組合に提出する。   ※請求書は１枚につき１暦月分とする。（例）2/15〜3/13の請求は２枚に分ける。

●請求書記入要領
項目		記入内容
（傷手請求第　　回目）		いずれかに今回の請求が何回目かを記入する。
（延長請求第　　回目）
請 求 者 の 記 入 欄	被保険者証記号番号	健康保険証の記号・番号と同じ番号を記入する。
	発病又は負傷年月日	発病又は負傷年月日を記入する。　（医師の証明内容と一致すること）
	傷病名	傷病名を記入する。　（医師の証明内容と一致すること）
	発病又は負傷の原因	発病又は負傷の原因を記入する。　（分からないときは「不詳」と記入）
	労務不能の期間	労務不能の期間・日数を記入する。　（医師の証明内容と一致すること）
	労務不能期間中に 入院したとき	入院期間・日数及び入院した病院の名称・所在地を記入する。 　（いずれも医師の証明内容と一致すること）
	請求年月日	請求する年月日を記入する。　（医師の証明した日以降であること）
	住所	請求者の住所を記入する。
	所属・社員番号	請求者の所属・社員番号を記入する。　（資格喪失者は、所属の欄に「資格喪失」と記入する。）
	氏名・TEL（内線）	請求者の氏名・連絡先電話番号を記入する。（資格喪失者は自宅の電話番号を記入する。）
	老齢年金等 受給の有無	老齢年金等・同一疾病により障害年金等・雇用保険のいずれも受給されていない方は「無」に○をする。 いずれかを受給されている方は「有」に○をし、該当する種類を○で囲む。 老齢年金等及び障害年金等に○印をした方は受給額・受給開始日等必要事項を記入し、受給額の証明書（年金証書・改定通知書等）の「写」を添付する。
事業主の証明欄		労務不能期間中の勤怠の内容について記入する。（勤務管理表の内容と一致すること。資格喪失者は不要。）
療養を担当した 医師の意見欄		請求対象の傷病名・発病又は負傷の年月日・療養給付の開始年月日・労務不能と認めた期間・その期間中の入院期間について記入する。 （証明内容等に間違いがあり、訂正を必要とするとき、訂正印は必ず証明に使用した印鑑と同じものを押印すること）