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療養費支給申請書	療養費支給申請書記入例	領収（請求）明細書
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●制度内容
やむを得ず保険医療機関以外で診療を受けたり、被保険者証を提示せず自費で治療を受けたときや、コルセット、ギブス、義眼、歩行補助機、小児弱視等の治療用眼鏡等の治療用装具、血液代等の必要性が認められた場合、本人が一時立替払いし、事後に請求することにより、被保険者負担額を控除した額が払戻しされる。
●手続要領
1. 病院で支払ったときの領収書（コピー不可）、診療明細書等の添付書類をそろえる。 2. 「請求者の記入欄」に請求者本人が必要事項を記入し、捺印（氏名自筆の場合は不要）する。 3. 健康保険組合に提出する。
●請求書記入要領
項目		記入内容
請求者の記入欄	被保険者証記号番号	健康保険証の記号・番号を記入する。
	発病又は負傷年月日	発病又は負傷した年月日を記入する。（分からないときは、「不詳」と記入。）
	傷病名	傷病名を記入する。　（領収書又は診療明細書の内容と一致すること。）
	発病又は負傷の原因	発病又は負傷の原因を記入する。（分からないときは、「不詳」と記入する。）
	傷病の経過	傷病の経過を記入する。
	診療又は手当に要した金額	診療又は手当に要した金額を記入する。（領収書の金額と一致すること。領収書及び診療明細書を添付する。又、コルセット等に関する請求は、「治療のため必要と認められる医療担当者の証明」及び「実費についての領収証」を添付する。）
	診療又は手当の期間 及び入院・通院の区分	診療又は手当の期間及び入院・通院の区分を記入する。（診療明細書の内容と一致すること。）
	請求年月日	請求年月日を記入する。
	住所	請求者の住所を記入する。
	所属・社員番号	請求者の所属・社員番号を記入する。（任意継続者は、所属の欄に「任継」と記入する。）
	氏名・TEL（内線）	請求者の氏名及び連絡先を記入する。（任意継続者は自宅の電話番号を記入。）
	公費負担の適用の可否	公費負担の適用を受けることが出来るか否かを記入する。
	療養の給付を受けることが 出来なかった理由	療養の給付を受けることが出来なかった理由をいずれか選択し、番号に○印を記入する。4.に○をした場合は装着日を記入。6.に○をした場合は理由を出来るだけ詳細に記入する。
	診療を受けた病院等の 名称・所在地	診療を受けた病院等の名称・所在地を記入する。（診療明細書等の内容と一致すること。）