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家族埋葬料請求書	家族埋葬料請求書記入例
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●制度内容
被扶養者となっている家族が死亡したときに、一律50,000円が支給される。
● 手続要領
1. 死亡に関する証明書類（市町村長の埋葬・火葬許可証、死亡診断書、死体検案書、検視調書等のいずれかの写し）をそろえる。 2. 「請求者の記入欄」に請求者本人が必要事項を記入し、捺印（氏名自筆の場合は不要）する。 3. 健康保険組合に提出する。
● 請求書記入要領
項目		記入内容
請求者の記入欄	被保険者証記号番号	健康保険証の記号・番号を記入する。
	死亡年月日	死亡した年月日を記入する。（死亡診断書等の内容と一致すること。）
	死亡者氏名・生年月日	死亡者の氏名・生年月日を記入する。
	死亡原因	死亡原因（病名等）を記入する。（死亡診断書等の内容と一致すること。）
	第三者の行為によって死亡した場合はその事実及び第三者の住所・氏名	交通事故等第三者の行為によって死亡した場合は、その状況及び第三者の住所・氏名を記入する。
	請求年月日	請求年月日を記入する。（死亡診断書等の交付年月日以降とする。）
	住所	請求者の住所を記入する。
	所属・社員番号	請求者の所属・社員番号を記入する。（任意継続者は、所属の欄に「任継」と記入する。）
	氏名・TEL（内線）	請求者の氏名・連絡先（内線）を記入する。（任意継続者は自宅電話番号を記入。）
事業主の証明欄		記入不要。