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埋葬料請求書	埋葬料請求書記入例
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●制度内容
・ 被保険者が死亡したときは、埋葬を行った家族に、一律50,000円が支給される。 ・ 死亡した被保険者に家族がいないときは、埋葬を行った人に上記の範囲内で、埋葬にかかった費用が支給される。
● 手続要領
1. 死亡に関する証明書類（市町村長の埋葬・火葬許可証、死亡診断書、死体検案書、検視調書いずれかの写し）をそろえる。 2. 「請求者の記入欄」に請求者本人が必要事項を記入し、捺印（氏名自筆の場合は不要）する。 3. 上記１．の証明書類がない場合、「事業主証明欄」に事業主の証明をもらう。 4. 健康保険組合に提出する。（受取人名義の「健保給付金振込依頼書」を必ず添付する）
● 請求書記入要領
項目		記入内容
請求者の記入欄	被保険者証記号番号	健康保険証の記号・番号と同じ番号を記入する。
	死亡年月日	死亡した年月日を記入する。（死亡診断書等の内容と一致すること。）
	死亡者 所属・社員番号・氏名	死亡者の所属・社員番号・氏名を記入する。（資格喪失者及び任意継続者は所属の欄に「資格喪失」又は「任継」と記入する。）
	死亡原因	死亡原因（病名等）を記入する。（死亡診断書等の内容と一致すること。）
	遺族がないため知人等が代わって埋葬を行った場合	遺族がないため知人等が代って埋葬を行った場合、埋葬年月日及び埋葬に要した費用を記入する。（領収明細書等金額が確認できるものを添付。）
	第三者の行為によって死亡した場合はその事実及び第三者の住所・氏名	交通事故等第三者の行為によって死亡した場合は、その状況及び第三者の住所・氏名を記入する。
	請求年月日	請求年月日を記入する。（事業主の証明又は死亡診断書等の交付年月日以降とする。）
	住所・氏名・死亡者との続柄	請求者の住所・氏名・死亡者との続柄（埋葬費請求の場合は死亡者との関係）を記入する。
事業主証明欄		死亡者氏名・死亡年月日について記入する。 （死亡診断書等がある場合は不要）