| ●制度内容 |
| 医師の指示により、負傷・疾病等により移動が困難な患者が、一時的、緊急的に通常の手段以外の手段で移送される場合に申請する。 |
| ●手続要領 |
| １． |
病院で医師の証明をもらう。 |
| ２． |
移送に要する費用の見積書をとる。 |
| ３． |
「申請者が記入する欄」に必要事項を記入し捺印（氏名自筆の場合は不要）する。 |
| ４． |
健康保険組合に提出する。 |
|
| ●申請者記入要領 |
| 項 目 |
記 入 内 容 |
申
請
者
の
記
入
欄 |
被保険者記号番号 |
健康保険証の記号・番号を記入する。 |
| 移送を必要とする者の氏名・生年月日 |
申請対象者の氏名・生年月日を記入する。 |
| 発病又は負傷の年月日及び原因 |
発病又は負傷の年月日及び原因を記入する。
|
| 移送に要する費用の見積額又は事後に届出するときは移送に要した費用 |
種別と区間は移送手段と移送区間を記入し、金額欄に見積額又は要した費用を記入する。 |
| やむを得ない理由で事後において届出たときは、その理由を記入する。 |
| 請求年月日 |
請求年月日を記入する。 |
| 住所 |
請求者の住所を記入する。 |
| 所属・社員番号 |
申請者の所属・社員番号を記入する。
（任意継続の方は、所属の欄に「任継」と記入する。） |
| 氏名・TEL（内線） |
申請者の氏名・連絡先を記入する。（任意継続者は自宅の電話番号を記入。） |
|
医師の意見
|
申請対象者の傷病名・移送年月日及び、移送が必要な理由とその方法を記入する。
（証明内容等に間違いがあり、訂正を必要とするときは、訂正印は必ず証明に使用した印鑑と同じものを押印すること。） |
はWORD形式、
はEXCEL形式、
はGIF形式、
はPDF形式です。クリックしていただくと、
ご自由にお使いいただけます。 PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。 お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
前のページへ
