各種届出・申請方法

届出・申請用紙一覧

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<保険証・適用に関する申請書一覧>
申請書名 従業員申請サポート
システム利用会社		 その他の会社 簡易説明
被扶養者異動届 従業員申請
サポートシステムで
申請してください		 新たに扶養家族にするとき
被扶養者が減ったとき
氏名変更届 従業員申請
サポートシステムで
申請してください		 結婚等で氏名が変わったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引き続き健康保険に加入するとき
被保険者証(紛失・き損)再交付申請書 保険証を紛失またはき損してしまったとき
福祉医療適用者届 国・県・市町村等から、
医療費の助成を受けるようになったとき
福祉医療非適用者届 国・県・市町村等から、
医療費の助成を受けられなくなったとき
健康保険限度額適用認定申請書 医療費窓口支払等を
自己負担限度額までにするとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 高齢受給者の収入申請
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある
慢性腎不全等の治療を受けるとき
認定証等 紛失・き損再交付申請書 「健康保険限度額適用認定証」等を
紛失、またはき損したとき


<給付に関する申請書一覧>
申請書名 従業員申請サポート
システム利用会社		 その他の会社 簡易説明
療養費支給申請書 立替払いをしたとき
・自費診療をうけたとき（国内/海外）
・コルセット等、装具を装着したとき
・治療用眼鏡を装着したとき
（第二家族療養費のみ）
・はり・きゅうを受けたとき
・あんま・マッサージを受けたとき
第二家族療養費支給申請書
本人高額療養費支給申請書 病院等での支払が高額になったとき
当組合では、基本的に「病院よりの
請求に基づく、自動計算・給与連携支給」
としていますが、申請が必要な場合は、
左の申請書ごお使いください。
家族高額療養費支給申請書
出産育児一時金 兼 内払金支給申請書 被保険者が出産したとき
家族出産育児一時金 兼 内払金支給申請書 被扶養者が出産したとき
出産育児一時金受取代理兼支給申請書 被保険者が受取代理制度を利用して出産するとき
（平成23年4月以降の出産が対象）
家族出産育児一時金受取代理兼支給申請書 被扶養者が受取代理制度を利用して出産するとき
（平成23年4月以降の出産が対象）
出産手当金支給申請書 被保険者が出産したとき
傷病手当金支給申請書 被保険者が傷病により休業しているとき
埋葬料(費)請求書 被保険者が死亡したとき
家族埋葬料請求書 被扶養者が死亡したとき
移送費支給申請書 医師が入・転院が必要と認めた場合で、
歩行が困難な状態のとき
家族移送費支給申請書

<交通事故・傷害等が発生したときに関する申請書一覧>
申請書名 従業員申請サポートシステム利用会社
/その他の会社共通		 簡易説明
第三者の行為による傷病届 自動車事故等、相手がいるケガにより
保険証を使用するとき
事故発生状況報告書
治療状況報告書
念書
誓約書
診断書
自動車損害賠償責任保険及び任意保険加入状況
示談状況報告書

<健診に関する申請書一覧>
申請書名 従業員申請サポートシステム利用会社
/その他の会社共通		 簡易説明
特定健診受診証明書　兼
費用補助申請書		 償還払いで特定健診を受診するとき
人間ドック受診証明書　兼
費用補助申請書		 人間ドック(基本コース)を受診するとき
主婦(夫)基本健診受診証明書 兼
費用補助申請書		 主婦(夫)基本健診を受診するとき
婦人科検診受診証明書　兼
費用補助申請書		 婦人科検診を受診するとき
郵送式がん検診申込書 郵送式がん検診を受診するとき
歯科健診受診証明書　兼
費用補助申請書（四国内）※		 四国内で歯科健診を受診するとき
歯科健診受診証明書　兼
費用補助申請書（四国外）※		 四国外で歯科健診を受診するとき
歯科健康診査表 受診にあたっては、「歯科健康審査表」が必要ですが、複写式の様式であり、電子化できないことから、ホームページに様式は掲載しておりません。健保組合および「各事業所の健康保険担当個所」に備え付けておりますので、お手数ですが事前にお取り寄せくださるようお願いします。
予防接種費用補助申請書 （平成24年度版は平成24年10月下旬掲載予定です） 予防接種費用補助の請求をするとき