各種届出・申請方法

届出・申請用紙一覧

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別紙 は各事業所の健康保険担当者または健保組合まで連絡してください。

適用・給付関連 ダウンロード 簡易説明
用紙 記入例
被扶養者届 被扶養者届 - 新たに扶養家族にするとき・
扶養家族が減ったとき被扶養者認定に必要な書類詳細ページ 被扶養者加入手続き
被扶養者認定申請書 被扶養者認定申請書 -
被保険者証記載事項改訂届 被保険者証記載事項改訂届 - 名前が変わったとき
住所届出書 配偶者住所変更届 - 被保険者が単身赴任又は世帯全員が引越しの為住所変更になったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 - 退職後引き続き健康保険に加入するとき
任意継続被保険者氏名・住所・振込先変更届 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 -  
健康保険資格喪失申出書兼保険料還付請求書 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 -  
被保険者証再交付申請書 被保険者証再交付申請書 - 保険証を再発行するとき
始末書 始末書 - 保険証をなくしたとき
健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長) 別紙 - 育児休業中の保険料免除申請
健康保険育児休業等取得者終了届 別紙 - 育児休業後の保険料免除終了手続き
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 別紙 - 育児休業等を終了した後、育児等を理由に報酬月額が低下したとき
健康保険出産育児一時金支給請求書 pdf pdf 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金等内払金支払依頼書 pdf - 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産手当金請求書 pdf pdf 被保険者が出産したとき
産前産後休業終了時報酬月額変更届 準備中 産前産後休業を終了した日の翌日に引き続いて育児休業を開始した場合は提出不可
産前産後休業取得者申出書 準備中 産前産後休業期間中に提出
産前産後休業取得者変更(終了)届 準備中 出産予定日どおりに出産した場合は提出不要
傷病手当金請求書 pdf pdf 被保険者が傷病により休業しているとき
療養費支給申請書 pdf pdf 立替払いをしたとき
診療内容明細書 pdf - 保険証が使えず、自費診療を受けたとき
海外療養費支給申請書 pdf 海外で受診したとき
海外療養費(領収明細書) pdf -
海外療養費(診療明細書) pdf -
埋葬料(費)請求書 pdf pdf 被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請(届)書 pdf pdf 入院・転院時等の移送費
移送費請求書 pdf pdf 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 pdf pdf 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
高額医療費資金貸付申込書 pdf pdf 高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
出産費資金貸付申込書 別紙 - 被保険者または被扶養者(家族)の出産に要する費用の貸付を希望するとき
健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 別紙 - 高齢受給者の収入申請
健康保険限度額適用認定申請書 pdf pdf 入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書(個人用) pdf pdf 個人でインフルエンザ予防接種を受けたとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書(事業者担当者) 別紙 - 事業所でインフルエンザ予防接種を実施したとき
婦人科がん検診補助金申請書 pdf pdf 子宮がん、乳がん検診を医療機関で受けたとき
第三者行為による傷病届1 pdf - 自動車事故等、相手がいるケガのとき
第三者行為による傷病届2(事故発生状況報告書) pdf -
第三者行為による傷病届3(自動車保険加入状況) pdf -
念書 pdf -
誓約書 pdf -
第三者行為(自動車事故を除く)による傷病届 pdf -
自損事故による傷病届 pdf -