健保のしくみ

高額な医療費を支払った時および高額な医療費が必要な時

平成29年4月1日(平成29年2月診療分)より付加給付の支給基準が変更されます!

「高額療養費」に加えてさらに自己負担の軽減をはかるため、東洋ゴム工業健保独自の給付として「付加給付」が支給されます。「付加給付」は自己負担限度額のうち基準額を超えた金額となり、基準額は2月診療分から下記の金額に変更されます。支払い額は病院から送られてくる「レセプト(診療報酬明細書)」をもとに健康保険組合で計算しますので申請は不要です。支払いの時期はおおよそ診療月の3ヵ月後になります。

適用
区分
標準報酬月額 基準額
変更前 変更後
83万円以上 75,000+(医療費-500,000円)×1% 120,000円
53万円〜79万円 80,000円
28万円〜50万円 40,000+(医療費-267,000円)×1% 40,000円
26万円以下 25,000円

(例)医療費が100万円の場合(自己負担30万円)※各自の標準報酬月額により給付額および自己負担金は決まります。

適用
区分
標準報酬月額 自己負担
限度額
高額療養費 付加給付 (※) 自己負担金
30万円 - 自己負担限度額 自己負担限度額 - 基準額 30万円 - 高額療養費 - 付加給付
83万円以上 254,180円 45,820円 134,000円 120,180円
53万円〜79万円 171,820円 128,180円 91,000円 80,820円
28万円〜50万円 87,430円 212,570円 47,000円 40,430円
26万円以下 57,600円 242,400円 32,000円 25,600円

※) 1,000円未満切捨て

 

平成29年4月1日(平成29年2月診療分)より合算高額療養費付加金が支給されます!

同一月に同一世帯(同じ健康保険に加入)で、1医療機関につき21,000円以上の自己負担が2件以上ある場合は、自己負担額を合算して高額療養費が支給されます。それに対して当健保からも付加給付(高額合算療養費付加金)が支給されます。

合算高額療養費付加金の計算

付加給付額=合算された自己負担限度額−基準額(付加給付基準額に準ずる) ※1,000円未満切捨て

  医療費負担額が1人、1カ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき法定自己負担限度額を超えた場合は、 その超えた分が高額療養費として払い戻しされます。(特例がありますので下欄の特例の項をご参照ください)

 入院や外来診療、調剤薬局等については、事前に申請し、限度額適用認定証の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示することで、窓口での一部負担金等の支払いが、法定自己負担限度額までとなります。(平成24年3月31日までは、入院時のみ適用となります。)

  • 高額な医療費が必要な時の詳しい手続き方法はこちら

  • 詳細ページ


 さらに東洋ゴム工業健保組合ではA法定自己負担限度額または自己負担額に対しB給付控除額を超えた分(ただし、500円未満は切り捨て)が、 付加給付として払い戻されます。(他の法令で公費負担される分は除きます)

入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象になりません。
尚、高額療養費は、レセプトから自動計算し支給されるので、個人からの申請は必要ありません。

【1】70歳未満の方

区分 適用
区分
A法定自己負担限度額 B給付控除額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〈多数該当 140,100円〉
A - 120,000円
標準報酬月額
53万円以上〜83万円未満
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〈多数該当 93,000円〉
A - 80,000円
標準報酬月額
28万円以上〜53万円未満
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〈多数該当 44,400円〉
A - 40,000円
標準報酬月額
28万円未満
57,600円 〈多数該当 44,400円〉 A - 25,000円
市区町村民税非課税世帯 35,400円 〈多数該当 24,600円〉

【2】高齢受給者:70才以上75才未満の方(但し、後期高齢者医療適用者は除く)

◯平成29年8月から平成30年7月までの高額療養費の自己負担限度額

区分 A 法定自己負担限度額(1カ月あたり) B 給付控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円
+(医療費−267,000)×1%
[多数該当:44,400円]
A - {75,000+(医療費-500,000円)×1%}
一般 14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
〈多数該当:44,400円〉
A - {40,000+(医療費-267,000円)×1%}
市町村民税
非課税世帯
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 15,000円

◯平成29年7月までの高額療養費の自己負担限度額

区分 A 法定自己負担限度額(1カ月あたり) B 給付控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円
+(医療費−267,000)×1%
[多数該当:44,400円]
A - {75,000+(医療費-500,000円)×1%}
一般 12,000円 44,400円 A - {40,000+(医療費-267,000円)×1%}
市町村民税
非課税世帯
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 15,000円

70歳以上の方(後期高齢者医療適用者は除く)の高額療養費は、各月ごとに、 外来(個人単位)の限度額を適用後に自己負担限度額(世帯単位)を適用します。

また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、市町村民税非課税世帯以外は、 一般の所得区分になります。

70歳以上の高齢者の方について詳しくはこちら>>>「高齢者の医療」

 

  • 75歳到達月における自己負担限度額の特例(平成21年1月より施行)

     75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度(東洋ゴム工業健康保険組合)と誕生日後の後期高齢者医療制度におけ る自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月 と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の東洋ゴム工業健康保険組合での自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。


平成29年度1月診療分までは下記の計算方法による。

【1】70歳未満の方

区分 適用
区分
A法定自己負担限度額 B給付控除額
標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〈多数該当 140,100円〉
A - {75,000+(医療費-500,000円)×1%}
標準報酬月額
53万円以上〜83万円未満
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〈多数該当 93,000円〉
標準報酬月額
28万円以上〜53万円未満
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〈多数該当 44,400円〉
A - {40,000+(医療費-267,000円)×1%}
標準報酬月額
28万円未満
57,600円 〈多数該当 44,400円〉
市区町村民税非課税世帯 35,400円 〈多数該当 24,600円〉

【2】高齢受給者:70才以上75才未満の方(但し、後期高齢者医療適用者は除く)

区分 A 法定自己負担限度額(1カ月あたり) B 給付控除額
外来のみ
(個人ごと)
入院、入院と外来
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
44,400円 80,100円
+(医療費−267,000)×1%
[多数該当:44,400円]
A - {75,000+(医療費-500,000円)×1%}
一般 12,000円 44,400円 A - {40,000+(医療費-267,000円)×1%}
市町村民税
非課税世帯
低所得者U 8,000円 24,600円
低所得者T 15,000円

70歳以上の方(後期高齢者医療適用者は除く)の高額療養費は、各月ごとに、 外来(個人単位)の限度額を適用後に自己負担限度額(世帯単位)を適用します。

また、被保険者が70歳未満で被扶養者が高齢受給者の場合、市町村民税非課税世帯以外は、 一般の所得区分になります。

70歳以上の高齢者の方について詳しくはこちら>>>「高齢者の医療」

 

  • 75歳到達月における自己負担限度額の特例(平成21年1月より施行)

     75歳到達月については、誕生日前の医療保険制度(東洋ゴム工業健康保険組合)と誕生日後の後期高齢者医療制度におけ る自己負担限度額がそれぞれ本来額の2分1に設定されます。これにより、誕生月の自己負担限度額の合計は前月 と同様になります。例えば、自己負担限度額の区分が一般の場合、誕生月の東洋ゴム工業健康保険組合での自己負担限度額は、44,400円ではなく22,200円となります。

高額療養費および一部負担還元金の計算方法

一部負担還元金の計算方法

※ 誕生日が昭和19年4月1日以前の方は1割
 (詳しくは「70歳〜74歳の方の医療費自己負担額見直しについて」をご覧ください。)

【例】高額療養費および一部負担還元金の計算例(70歳未満標準報酬月額50万円の場合)

一部負担還元金の計算方法2

端数… 500円未満切り捨て

特例

  • 高額多数該当の場合の高額療養費

     病院にかかって12カ月の間に同一世帯で3カ月以上高額療養費の支給に該当した場合は、 4カ月目からは(※)標準報酬月額83万円以上は140,100円、標準報酬月額53万円以上〜83万円未満は93,000円、標準報酬月額53万円未満は44,400円、市区町村民税非課税世帯は24,600円の多数該当法定自己負担限度額を超えた分が高額療養費として給付されます。(入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は給付の対象にはなりません)

    【例】高額多数該当の場合の高額療養費

    高額多数該当の場合の高額療養費
  • 世帯で合算する合算高額療養費

     一世帯で1人、1カ月、1病院・診療所(レセプト1件)につき、 21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 世帯で合算した負担額が法定自己負担限度額を超えた分が合算高額療養費として、払い戻されます。

    ※ 同一人物が1カ月に複数の病院で診療を受けた場合も、各病院での負担額が21,000円以上の場合は世帯合算の対象になります。

    【例】 世帯合算計算例

    高額多数該当の場合の高額療養費

    一世帯に高齢受給者が含まれる場合は計算方法が異なります。
    詳しくは健保組合までお問い合せください。

  • 高額介護合算療養費

     平成20年4月より医療保険と介護保険の自己負担額を合算し、自己負担限度額(年額)を超えたとき、超えた額が支給されます。

    特定疾病に該当する場合

     血友病、血液凝固因子製剤によるHIV感染症、 または、人工透析を必要とする慢性腎不全の長期療養患者については、 自己負担額が10,000円/月になります。 (医師の証明を受け、健保組合に申請が必要です。)ただし、 人工透析を必要とする慢性腎臓疾患については、標準報酬月額53万円以上の自己負担が20,000円/月になります。
     残りの医療費は全額健保組合が負担します。

医療費負担額の計算は

  • 診療月ごと

     診療を受けた各月ごとに計算します。月をまたがって診療を受けた場合、 各月の医療費負担が法定自己負担限度額を超えていなければ、 複数月の合計がそれ以上であっても高額療養費は支給されません。

  • 受診者ごと

     受診した1人1人で計算します。 各人で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は特例の合算高額療養費をご参照ください。

  • 各病院ごと

     受診した病院ごとに計算します。各病院で21,000円以上の医療費負担が複数ある場合は、 特例の合算高額療養費をご参照ください。
    ※平成22年3月診療分まで、同一病院で複数の診療科を受診した場合は、 各診療科ごとに計算します。ただし入院時にその病気の関連で同一病院内 の他科の診療を受けた場合は合算して計算します。 (ただし、歯科は別に計算します。)

  • 入院と外来

     入院と外来は分けて計算します。 また入院時食事療養及び入院時生活療養の標準負担額は高額療養費の対象になりません。

  • 歯科

     同じ病院または診療所の各診療科と歯科は分けて計算します。

1月1日から12月31日までに支払った医療費が一定金額以上になったときに 確定申告によって医療費控除を受けることができます。

 (医療費控除)

詳細ページ 医療費控除

高額医療費資金貸付制度

詳細ページ

高額療養費を受ける見込みがある方には高額医療費資金貸付制度があります。


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