| 適用・給付関連 |
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簡易説明 |
| 用 紙 |
記入例 |
| 被扶養者異動届 |
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新たに扶養家族にするとき
扶養家族が減ったとき
被扶養者認定に必要な書類 |
| 被扶養者状況届 |
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| 退職証明書 |
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− |
| 就労証明書(勤務内容証明書) |
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− |
| 雇用保険受給延長に関する誓約書 |
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| 仕送りに関する申告書 |
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| 諸変更(訂正)届 |
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名前が変わったとき・生年月日の訂正等 |
| 遠隔地証(交付・廃止)申請書 |
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家族が離ればなれに暮らすとき又は一緒に暮らすとき |
任意継続被保険者資格取得申請書
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− |
退職後引き続き健康保険に加入するとき |
| 再交付申請書(在職中) |
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在職中に棄損・滅失・無余白等で保険証を再発行するとき |
| 被保険者証滅失届(退職時) |
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− |
退職する際に保険証をなくした為返却できないとき |
| 育児休業等取得者申出書(新規・延長) |
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− |
育児休業中の保険料免除申請 |
| 育児休業等取得者終了届 |
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− |
育児休業後の保険料免除終了手続き |
| 育児休業等終了時報酬月額変更届 |
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− |
育児休業等を終了した後、育児等を理由に報酬月額が低下したとき |
出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書
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被保険者または被扶養者が出産したときで、直接支払制度を利用しないとき |
出産育児一時金等請求書
(受取代理用)
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被保険者または被扶養者が出産したときで、受取代理制度を利用するとき(平成23年4月以降の出産が対象) |
| 出産手当金請求書 |
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被保険者が出産したとき |
| 傷病手当金請求書 |
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被保険者が傷病により休業しているとき |
| 療養費申請書、診療(領収)明細書 |
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− |
“医療機関”受診時に全額自費負担したとき |
| 療養費申請書、調剤(領収)明細書 |
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− |
保険医より処方された薬の費用を“保険薬局”で全額自費負担したとき |
| 療養費申請書 |
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− |
治療用装具等・他保険を使用したとき |
| 海外用診療内容明細書 |
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− |
海外で診療を受けたとき |
| 埋葬料(費)・家族埋葬料請求書 |
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被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| 特定疾病療養受療証交付申請書 |
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− |
人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき |
| 限度額適用認定申請書 |
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− |
入院費用の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたいとき |
| 限度額適用・標準負担減額認定申請書(被保険者が住民税非課税者のとき) |
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被保険者が住民税非課税者で入院費用の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたいとき |
| 高額医療費資金貸付申込書兼借用書 |
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高額な医療費のため、高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき |
| 高齢受給者基準収入額適用申請書 |
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高齢受給者の収入申請 |
| 第三者行為による傷病届 |
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自動車事故等、相手がいるケガのとき |
| 負傷原因報告書 |
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ケガをしたとき |
| 負傷原因報告書〔被保険者本人腰痛用〕 |
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− |
被保険者本人が腰や首に痛みがあるとき |
| 負傷原因報告書〔柔整用〕 |
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− |
健康保険組合より照会があったとき |
| 国民年金第3号被保険者届 |
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| ウィメンズ検診申請書 |
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− |
検診費用補助を受けたいとき |