申請用紙・記入例一覧

※は2枚ご記入下さい(健保用・事業所用)。
被扶養者(異動)届以外の申請書で、被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、当健保へ事前にご連絡くださいますようお願いいたします。

適用関連
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用 紙 記入例
健康保険氏名変更(訂正)届 ※ 名前が変わったとき
健康保険被保険者証再交付/滅失届 ※
保険証を再発行するとき
保険証を紛失したとき
被扶養者(異動)届 ※ 新たに家族を扶養に入れたいとき
家族を扶養からはずしたいとき
被扶養者認定に必要な書類
被扶養者認定調査票
生計内訳書

被保険者と別居している家族を扶養に入れたいとき

国民年金第3号被保険者届  

国民年金の第3号被保険者に該当するとき
国民年金の第3号被保険者に該当しなくなったとき

滞在期間・滞在理由申告書 被保険者が日本に居住し、認定対象者が外国に滞在しているとき
育児休業取得者申出書 ※ 育児休業中の保険料免除申請
育児休業取得者終了届 ※ 育児休業後の保険料免除終了手続き
育児休業終了時報酬月額変更届 ※ 育児休業後に標準報酬に変更があったとき
産前産後休業取得者申出書 ※ 産前産後休業期間中の保険料免除申請
産前産後休業取得者変更(終了)届 ※ 産前産後休業期間の変更申請
産前産後休業終了時報酬月額変更届 ※ 産前産後休業後に標準報酬に変更があったとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病や後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
健康保険限度額適用認定申請書 70歳未満の方の窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証申請書

非課税世帯の方の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたり、入院時食事療養費を減額するとき

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引き続き健康保険に加入するとき
(ゆうちょ銀行)自動払込利用申込書
<月納希望の方のみ必須>
任意継続被保険者資格喪失申出書 再就職で任意継続の資格を喪失希望するとき
介護保険適用除外(該当・不該当)届 ※ 介護保険の適用除外となるとき
二以上事業所勤務届 同時に二以上の事業所に勤務し、それぞれが健康保険の加入対象となった場合、選択により当健保を加入することとなったとき

給付関連
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用 紙 記入例
療養費支給申請書 保険証を提出せず病院にかかったとき
保険指定医外にかかったとき
前加入健康保険から医療費請求を受けたとき
コルセットなど装具を作ったとき
海外で治療を受けたとき
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
はり・きゅうを受けたとき
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
あんま・マッサージを受けたとき
診療明細内容書
(様式A歯科以外)
海外で受診したとき
歯科診療明細書
(様式C歯科)
領収明細書
(様式B)
出産育児一時金等内払金支払請求書 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金請求書
(受取代理申請用)
出産育児一時金の受取代理を希望するとき
出産手当金請求書 被保険者が出産したとき
傷病手当金請求書 病気やケガによる休業をしたとき
傷病手当金に関する同意書   傷病手当金請求書の開始日より1年6か月前までの期間で、他の健康保険組合へ加入していたとき
(家族)埋葬料・埋葬費請求書 被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請書・移送届 入院・転院での移送費支給の承認を受けるとき
移送費支給申請書 移送費の支給請求をするとき
健康保険給付金受領委任状 給付金を代理人に受領委任するとき

その他
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用 紙 記入例
乳幼児助成申請用紙 乳幼児医療助成を受けているとき
第三者の行為による傷病届 自動車事故等、相手がいるケガのとき

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