健保のしくみ
診療を受けたときの給付
高額療養費
  保険診療を受けた被保険者(本人)・被扶養者(家族)ともに自己負担額が、診療報酬明細書(レセプト)1件当たり一定額(自己負担限度額)以上になると、その超えた分が「高額療養費」として健康保険組合から支給されます。
この制度は患者の自己負担軽減を目的につくられています。
  本来、高額療養費は申請によって支給する償還払いですが、当健保では保険証を提示して受けた診療に対しての高額療養費は、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)に基づき自動支払いしています。
 
 
一部負担還元金・家族療養付加金(健康保険組合により内容は異なります)
  保険診療を受けたときの自己負担額が診療報酬明細書(レセプト)1件あたり、被保険者・被扶養者とも25,000円を超えた場合、その超えた部分が被保険者は「一部負担還元金」、被扶養者は「家族療養付加金」として支給されます。
(ただし、支給額が1,000円未満の場合は支給しません)

本来、一部負担還元金・家族療養付加金は申請によって支給する償還払いですが、当健保では保険証を提示して受けた診療に対しての一部負担還元金・家族療養付加金は、医療機関からの診療報酬明細書(レセプト)に基づき自動支払いしています。
   
  本人(被保険者)の場合
 
   
  家族(被扶養者)の場合
 
   
  ※区分ア:標準報酬月額83万円以上
 区分イ:標準報酬月額53万円~79万円
 区分ウ:標準報酬月額28万円~50万円
 区分エ:標準報酬月額26万円以下
 区分オ:低所得
   
合算高額療養付加金(健康保険組合により内容は異なります)
  合算高額療養費が支給されるときに対象となり、合算高額療養費の支給の基礎となった一部負担金(高額療養費、公費負担相当額を除く)から被保険者または被扶養者1人につきそれぞれ25,000円(標準報酬月額53万円以上の方は40,000円)を控除した額が合算高額療養付加金として支給されます。
(ただし、支給額が1,000円未満の場合は支給しません)
  合算高額の対象だった場合(一人につき)
 
 
入院時食事療養費、訪問看護療養費はコチラ
  ※区分ア:標準報酬月額83万円以上
 区分イ:標準報酬月額53万円~79万円
 区分ウ:標準報酬月額28万円~50万円
 区分エ:標準報酬月額26万円以下
 区分オ:低所得
   
  また、高額療養費の自己負担限度額に達しなくても、同一月に同一世帯で2人以上がそれぞれ21,000円以上になった場合、これらをあわせて自己負担限度額を超えたときに合算高額療養費が支給されます。
なお、同一人が同一月に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれ21,000円以上になった場合も同様です。
   
高額介護合算療養費
  医療保険と介護保険の両方のサービスを利用する世帯の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するしくみです。医療保険と介護保険の自己負担を合算し、新たに設定される自己負担限度額を超えた場合は、超えた額が支給されます。
 
高額介護合算療養費はコチラ