申請用紙・記入例

※は2枚ご記入ください。(健保用・事業所用)

被扶養者(異動)届以外の申請書で、被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、当健保へ事前にご連絡くださいますようお願いいたします。

適用関連

名称 用紙 記入例 簡易説明
健康保険氏名変更(訂正)届※ PDF PDF記入例 名前が変わったとき
健康保険被保険者証再交付/滅失届※ PDF PDF記入例 保険証を再発行するとき 保険証を紛失したとき
被扶養者(異動)届※ PDF PDF記入例 新たに家族を扶養に入れたいとき家族を扶養からはずしたいとき
被扶養者認定に必要な書類
被扶養者認定調査票 PDF PDF記入例
生計内訳書 PDF PDF記入例 被保険者と別居している家族を扶養に入れたいとき
国民年金第3号被保険者届 PDF   国民年金の第3号被保険者に該当するとき 国民年金の第3号被保険者に該当しなくなったとき
滞在期間・滞在理由申告書 PDF PDF記入例 被保険者が日本に居住し、認定対象者が外国に滞在しているとき
育児休業取得者申出書※ PDF PDF記入例 育児休業中の保険料免除申請
育児休業取得者終了届※ PDF PDF記入例 育児休業後の保険料免除終了手続き
育児休業終了時報酬月額変更届※ PDF PDF記入例 育児休業後に標準報酬に変更があったとき
産前産後休業取得者申出書※ PDF PDF記入例 産前産後休業期間中の保険料免除申請
産前産後休業取得者変更(終了)届※ PDF PDF記入例 産前産後休業期間の変更申請
産前産後休業終了時報酬月額変更届※ PDF PDF記入例 産前産後休業後に標準報酬に変更があったとき
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 PDF PDF記入例 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病や後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき
健康保険限度額適用認定申請書 PDF PDF記入例 70歳未満の方の窓口支払を法定自己負担限度額までにするとき
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証申請書 PDF PDF記入例 非課税世帯の方の窓口支払を法定自己負担限度額までにしたり、入院時食事療養費を減額するとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDF PDF記入例 退職後引き続き健康保険に加入するとき
(ゆうちょ銀行)自動払込利用申込書<月納希望の方のみ必須> PDF PDF記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書 PDF PDF記入例 再就職で任意継続の資格を喪失希望するとき
介護保険適用除外(該当・不該当)届※ PDF PDF記入例 介護保険の適用除外となるとき
二以上事業所勤務届 PDF PDF記入例 同時に二以上の事業所に勤務し、それぞれが健康保険の加入対象となった場合、選択により当健保を加入することとなったとき

給付関連

名称 用紙 記入例 簡易説明
療養費支給申請書 PDF PDF記入例 保険証を提出せず病院にかかったとき
保険指定医外にかかったとき
PDF記入例 前加入健康保険から医療費請求を受けたとき
PDF記入例 コルセット等、装具を作ったとき
PDF記入例 海外で治療を受けたとき
療養費支給申請書
(はり・きゅう用)
PDF PDF記入例 はり・きゅうを受けたとき
療養費支給申請書
(あんま・マッサージ用)
PDF PDF記入例 あんま・マッサージを受けたとき
診療明細内容書
(様式A歯科以外)
PDF PDF記入例 海外で受診したとき
歯科診療明細書
(様式C歯科)
PDF PDF記入例
領収明細書
(様式B)
PDF PDF記入例
出産育児一時金等内払金支払請求書 PDF PDF記入例 被保険者または被扶養者が出産したとき
出産育児一時金請求書
(受取代理申請用)
PDF PDF記入例 出産育児一時金の受取代理を希望するとき
出産手当金請求書 PDF PDF記入例 被保険者が出産したとき
傷病手当金請求書 PDF PDF記入例 病気やケガによる休業をしたとき
傷病手当金に関する同意書 PDF   傷病手当金請求書の開始日より1年6ヵ月前までの期間で、他の健康保険組合へ加入していたとき

(家族)埋葬料・埋葬費請求書

PDF PDF記入例 被保険者・被扶養者が死亡したとき
移送承認申請書・移送届 PDF PDF記入例 入院・転院での移送費支給の承認を受けるとき
移送費支給申請書 PDF PDF記入例 移送費の支給請求をするとき
健康保険給付金受領委任状 PDF PDF記入例 給付金を代理人に受領委任するとき

その他

名称 用紙 記入例 簡易説明
乳幼児助成申請用紙 PDF PDF記入例 乳幼児医療助成を受けているとき
第三者の行為による傷病届 PDF PDF記入例 自動車事故等、相手がいるケガのとき
申請用紙・記入例
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