ページ内の、（届出・申請用紙）はPDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。 PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。 お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロード（無償）してください。 は各事業所人事、総務のご担当者まで連絡してください。 適用・給付関連 ダウン ロード 簡易説明 健康保険被扶養者異動届 新たに扶養家族にするとき 扶養家族が減ったとき 健康保険被扶養者認定申立書 （被扶養者認定の誓約書） 生年月日訂正届 生年月日の変更をするとき 氏名変更（訂正）届 名前が変わったとき 任意継続被保険者資格取得申請書 退職後引き続き健康保険に加入するとき 介護保険適用除外（該当・不該当）届 海外勤務により介護保険の適用を除外する手続き 健康保険被保険者証再交付申請書・始末書 保険証を再発行するとき 健康保険被保険者証回収不能届 退職時に、返却する保険証がないとき 育児休業等取得者申出書 育児休業中の保険料免除申請 育児休業等取得者終了届 育児休業後の保険料免除終了手続き 育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等を終了した後、育児等を理由に報酬月額が低下したとき （被保険者・家族）出産育児一時金請求書 直接支払制度を利用しないとき （被保険者・家族）出産育児一時金 内払金支払依頼書 直接支払制度を利用し、分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） 受取代理制度を利用するとき 被保険者出産育児一時金選択届 直接支払制度を利用せず国民健康保険以外の他の公的保険と当健保とどちらでも受給が可能なとき 家族出産育児一時金選択届 出産手当金請求書 被保険者が出産したとき 傷病手当金請求書 被保険者が傷病により休業しているとき （年金申請中の誓約書） 被保険者・被扶養者　療養費支給申請書 立替払いをしたとき 診療報酬明細書 保険証が使えず、自費診療を受けたとき 調剤報酬明細書 海外療養費支給申請添付書類 海外で療養を受けたとき 被保険者・被扶養者　埋葬料(費)請求書 被保険者・被扶養者が死亡したとき 移送承認申請書 入院・転院時等の移送費 移送費請求書 医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき 特定疾病療養受療証交付申請書 人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき 健康保険限度額適用認定証交付申請書 窓口支払を自己負担限度額までにするとき 高額医療資金貸付申込書 高額な医療費のため、３ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき 出産資金貸付申込書 被保険者または被扶養者（家族）である配偶者の出産に要する費用の貸付を希望するとき 第三者行為による傷病届（交通事故発生届） 自動車事故等、相手がいるケガのとき 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書 標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請 保健事業関連 ダウン ロード 簡易説明 人間ドックFAX申込書 人間ドックを利用したいとき ★ 「被保険者・被扶養者の資格得喪証明書」が必要な場合は、必要の都度該当事業所（任意継続の方は健康保険組合）にご依頼ください。 ★ 「その他の証明書類」は、規定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。   詳しくはこちら