| 適用・給付関連 |
ダウン
ロード |
簡易説明 |
| 用 紙 |
| 扶養の事実等説明書 |
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新たに扶養家族にするとき
被扶養者認定に必要な書類 |
| 健康保険組合被扶養者認定調書 |
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| 被扶養者抹消届 |
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扶養家族が減ったとき |
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 |
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退職後引き続き健康保険に加入するとき |
健康保険被保険者証再交付申請書
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保険証を再発行するとき |
始末書
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保険証をなくしたとき |
| 出産育児一時金請求書 |
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被保険者または被扶養者が出産したとき |
療養費支給申請書
診療内容明細書 |
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立替払いをしたとき
保険証が使えず、自費診療を受けたとき |
| 埋葬料請求書 |
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被保険者・被扶養者が死亡したとき |
| 移送承認申請(届)書 |
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入院・転院時等の移送費 |
| 移送費請求書 |
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医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき |
| 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 |
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人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき |
| 健康保険限度額適用認定申請書 |
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高額療養費を本人が支払わなくてよいようにするとき |
| 健康保険第三者の行為による傷病届 |
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自動車事故等、相手がいるケガのとき |
一部負担還元金及び家族療養付加金
振込口座届出書 |
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付加給付(保険給付いろいろ参照)を振り込んでいる口座を変更したいとき |