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各種申請方法・申請用紙


こんなときの届出・申請方法
転勤になった 保険証にまつわる届出 本人が出産した 病気やケガで会社を休んだ
名前が変わった 会社を辞める 新たに被扶養者にしたい 療養費
育児のために休業する 被扶養者を除外したい 移送費


届出・申請方法一覧
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適用関連
No
適用関連
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簡易説明
1 任意継続被保険者資格取得申請書
退職後引き続き健康保険に加入するとき
（注：B4サイズで印刷してください）
2 被扶養者認定申請書
新たに扶養家族にするとき
3 被扶養者認定申請書付表
（配偶者用）
パターン		 配偶者を扶養家族にするとき
（対象者が妻の場合は、パターン 、に該当しないか確認すること）

パターン		 配偶者を扶養家族にするとき
且つ下記の条件を満たすとき
・ 申請時点において一年以内に退職し、退職日を基準として、前後6ヶ月以内に出産した

パターン		 配偶者を扶養家族にするとき
且つ下記の条件を満たすとき
・ 申請時点において一年以内に退職し、退職日後、6ヶ月以内の出産予定がある
4 被扶養者認定申請書付表
（配偶者以外用）
パターン		 配偶者以外を扶養家族にするとき
但し対象者が18歳未満で、収入が130万円未満の場合は必要なし
（対象者が女性の場合は、パターン 、に該当しないか確認すること）

パターン		 配偶者以外の女性を扶養家族にするとき
且つ下記の条件を満たすとき
・ 申請時点において一年以内に退職し、退職日を基準として、前後6ヶ月以内に出産した

パターン		 配偶者以外の女性を扶養家族にするとき
且つ下記の条件を満たすとき
・ 申請時点において一年以内に退職し、退職日後、6ヶ月以内の出産予定がある
5 非課税交通費支給額証明書 源泉徴収票もしくは、所得証明書・課税証明書を提出の方で、年間収入額103万円以上の方は、提出必要
6 被扶養者認定申請に伴う必要書類提出遅延連絡書
被扶養者認定に必要な書類の提出が遅れるとき
7 念書
自営業を営んでいる方を、新たに扶養家族にするとき
8 一般用　被扶養者喪失(認定取消）届
扶養家族が減ったとき
9 後期高齢者該当用被扶養者喪失届
被扶養者が後期高齢者医療該当による資格喪失時に提出
10 事項訂正届
届出内容に訂正があったとき
11 改氏名届
名前が変わったとき
12 健康保険被保険者証　再交付申請書
保険証を再発行するとき
13 始末書
保険証再交付申請するとき・退職時に、返却する保険証がないとき
14 健康保険高齢受給者基準収入額適用申請書
標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
15

健康保険　育児休業取得者申請書（新規・延長）
育児休業開始時の申出又は延長申出書
16 健康保険　育児休業取得者終了届
育児休業終了時の届出書
17 介護保険（特定）　被保険者・被扶養者　海外居住・国内帰国　届
海外勤務により介護保険の適用を除外する手続き

給付関連
No
給付関連
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簡易説明
1 療養費受給届
立替払いをしたとき
治療用装具（コルセット等）を作ったとき
2 【海外用】療養費受給届 海外で療養を受けたとき
3 診療内容明細書
−
4 診療報酬明細書
保険証が使えず、自費診療を受けたとき
5 高齢者療養費受給届
高齢者（70歳以上）が立替払をしたとき
6 傷病手当金請求書
被保険者が傷病により休業しているとき
7 埋葬料(費)請求書
被保険者・被扶養者が死亡したとき
8 被保険者出産育児一時金請求書
被保険者が出産したとき
（出産費用を全額支払った場合・海外での出産の場合）
9 【差額申請用】
被保険者出産育児一時金請求書
被保険者が直接支払制度を利用して出産し、分娩機関への支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合
10 【事前申請用】
被保険者出産育児一時金請求書
被保険者が出産前に、受取代理制度を利用するとき
11 被保険者出産育児一時金選択届
以前加入していた保険と当健保とどちらでも受給が可能なとき（直接支払制度を利用する場合は不要）
12 資格喪失証明書発行依頼書
（出産育児一時金用）
退職後、夫の被扶養者となったが、当健保から出産育児一時金の受給を希望する場合
（直接支払制度を利用する場合のみ必要）
13 家族出産育児一時金請求書
被扶養者が出産したとき
（出産費用を全額支払った場合・海外での出産の場合）
14 【差額申請用】
家族出産育児一時金請求書
被扶養者が直接支払制度を利用して出産し、分娩機関への支払額が出産育児一時金よりも少なかった場合
15 【事前申請用】
家族出産育児一時金請求書
被扶養者が出産前に、受取代理制度を利用するとき
16 出産育児一時金受取代理申請取下書
受取代理制度利用の事前申請と異なる医療機関で出産する場合
17 家族出産育児一時金選択届
以前加入していた保険と当健保とどちらでも受給が可能なとき（直接支払制度を利用する場合は不要）
18 出産手当金請求書
被保険者が出産したとき
19 移送承認申請書
入院・転院時等の移送費
20 移送費請求書
医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
21 限度額適用認定申請書
入院費用窓口支払を自己負担限度額までにするとき
22 高額医療資金貸付申込書
高額な医療費のため、３ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
23 特定疾病療養受療証交付申請書
人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
24 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書
医療保険と介護保険の自己負担を合算し、自己負担限度額（年額）を超えたとき
  第三者行為 ダウンロード 簡易説明
25 第三者行為による傷病届一式
自動車事故等、相手がいるケガのとき

保健事業関連
No
保健事業関連
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簡易説明
1 人間ドック補助金申請書
人間ドックを利用したとき
2 がん検診補助金申請書
 がん検診を受診したとき
3 一般健診補助金申請書
 一般健康診断を受診したとき
4 特定健康診査受診券再交付申請書 特定健康診査受診券を再発行するとき
5 特定保健指導利用券再交付申請書
 特定保健指導利用券を再発行するとき
6 保養助成金請求書
 任意継続被保険者が福利厚生サービスを利用するとき

その他
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保健事業関連
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1 クボタ健康保険組合編入依頼書
クボタ健保への事業所編入を希望するときに提出
2 社会保険事務局への情報提供に関する同意書
（協会けんぽ提出用）
編入前の加入保険が「協会けんぽ」である場合のみ提出
3 社会保険事務局への情報提供に関する同意書
（年金事務所提出用）
 
4 概要表
編入を希望する事業所の概要報告書
5 健康保険新規適用届
  
6 事業主の同意書
 事業所編入についての事業主の同意書
7 被保険者の同意書
 事業所編入についての被保険者の同意書
(総括書)
8 同意書(個人毎捺印) 事業所編入についての被保険者の同意書
(被保険者が同意し捺印)
9 出資証明書
 (株)クボタの出資を証明する書類
((株)クボタ法務部にて社印捺印手続が必要)
10 役員名簿
 編入を希望する事業所の役員名簿
11 株主名簿原本写
 編入を希望する事業所の株主名簿
 
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