クボタ健康保険組合　被扶養者を除外したいとき

（注意）

この届出・申請を滞り、資格が無い状態で保険証を使用して医療機関にかかったり保険給付を受けたことがわかった時は、本人へ健保が負担した医療費を請求いたします。

家族が就職した・死亡した・収入超過したとき

提出書類	提出期限	補足・注意事項
一般用　被扶養者喪失(認定取消）届	事態発生後速やかに
健康保険被保険者証		該当する被扶養者の方の保険証を提出して下さい。
埋葬料(費)請求書		被扶養者が死亡した場合に提出して下さい。死亡が確認できる証明書の添付が必要です。（死亡診断書・埋葬許可書等）

家族が後期高齢者医療（長寿医療）に該当したとき

ページ内の、

（届出・申請用紙）・

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