届出・申請用紙一覧

アイコンをクリックしていただくと、届出・申請用紙、記入例（PDFファイル）をダウンロードできます。印刷したり、そのまま書き込む事（但し、各様式の届出者名、申請者名等の記入欄で「氏名（自署）」とある場合は必ず手書きしてください。）もできます。ご自由にお使いください。は注意事項です。表示されている用紙は、必ずご確認ください。

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1 健康保険被扶養者取得届  
2 被扶養者調査表    
3 健康保険被扶養者取消届    
4 健康保険被保険者氏名・生年月日変更訂正届    
5 被扶養者氏名・生年月日・続柄・変更訂正届    
6 被保険者証　高齢受給者証
再交付申請書・紛失届		    
7 健康保険限度額適用認定証交付申請書 －   窓口支払額を限度額までに押さえたいとき
9 被保険者　介護保険適用除外　該当　不該当届 －  
10 被扶養者　介護保険適用除外　該当　不該当届 －  
11 育児休業等取得者申出書（新規・延長）    
12 育児休業等取得者終了届    
13 育児休業等終了時報酬月額変更届 － －    
14 任意継続被保険者住所変更届 －    
15 任意継続保険料自動引落とし廃止申請書 －    

16 被保険者・被扶養者傷病原因届   けがをしたとき
17 傷病手当金支給請求書 被保険者が傷病により休業しているとき
18 出産手当金支給請求書 被保険者が出産したとき
19 移送費　家族移送費　支給請求書
（兼承認申請書）		 被保険者を移送したとき
被扶養者（家族）を移送したとき
20 被保険者療養費　家族療養費　
兼高額療養費支給請求書 		立替払いをしたとき
21 明細書 －   療養費の請求で診療報酬明細書の交付が受けられないとき
22 埋葬料（費）家族埋葬料支給請求書 被保険者が死亡したとき
家族が死亡したとき
23 出産育児一時金支給請求書 被保険者が出産したとき
被扶養者（家族）が出産したとき
24 出産育児一時金内払金支給請求書 －   直接支払制度を利用した者で、差額支給を受けることができるとき
25 出産育児一時金等支給請求書（受取代理申請用） －   受取代理制度の利用届がされた医療機関で出産のとき
26 海外療養費　被保険者療養費　家族療養費
兼高額療養費支給請求書		 海外で治療を受けたとき
27 担当医へのお願い（診療内容明細書） －    
28 担当医又は病院事務長へのお願い
（領収明細書）		 －    
29 健康保険特定疾病療養受給証交付申請書    
30 健康保険 各種証明書交付依頼書 －   資格取得・喪失の証明書を受けたいとき