健康保険に関する手続き

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は、ホームページよりダウンロードできません。各事業所備え付けの届出用紙をご利用下さい。

適用・給付関連	ダウンロード		簡易説明
	用紙	記入例
被扶養者異動届		追加 減員	新たに扶養家族が増えたり減ったりしたとき ※添付書類が必要。詳しくはこちらをクリック
被扶養者の認定について （回答書）		同居 別居	被扶養者として認定を受けたいとき
被保険者変更・訂正届 （任意継続被保険者用）		−	任意継続被保険者の方以外で名前等届出内容が変わったときは事業所に申し出てください
遠隔地被保険者証 交付・取消申請書		交付 取消	家族が離ればなれに暮らすとき 家族が同居して暮らすとき
健康保険被保険者証 再交付申請書			保険証を再発行するとき
資格喪失証明書発行依頼書		−	被保険者が退職後、または被扶養者が扶養除外後に、国民健康保険に加入手続きする場合に当組合に提出
（被保険者・被扶養者） 出産育児一時金等内払金支払依頼書		−	「直接支払制度」を利用しないとき、または分娩機関での支払額が出産育児一時金よりも少なかったとき
育児休業取得者申出書		−	育児休業中の保険料免除申請
育児休業取得者終了届		−	育児休業中の保険料免除終了手続
出産手当金請求書			被保険者が出産したとき
傷病手当金請求書			被保険者が傷病により休業しているとき
(被保険者・被扶養者) 療養費支給申請書			立替払いをしたとき海外で療養を受けたとき
埋葬料(費)請求書			被保険者・被扶養者が死亡したとき
(被保険者・被扶養者) 移送費申請書		−	医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のとき
特定疾病療養受領証 交付申請書		−	人工透析を行う必要のある慢性腎不全または血友病の治療を受けるとき
第三者行為による 傷病届一式		−	自動車事故等、相手がいるケガのとき
健康保険高齢受給者 基準収入額適用申請書		−	標準報酬月額が28万円以上の高齢受給者の収入申請
食事療養標準負担額 差額支給申請書		−	市区町村民税非課税者が入院し、食事療養標準負担額の減額を申請するときで、入院日数が90日を超えた場合又は医療機関への減額認定証の提出が遅れた場合
健康保険限度額適用認定申請書		−	医療費が高額になる見込みの時に申請

保健事業関連	ダウンロード		簡易説明
	用紙	記入例
高額医療費資金貸付申込書		−	高額な医療費のため、３ヵ月後に高額療養費が支給されるまで貸付を希望するとき
出産費資金貸付申込書		−	出産育児一時金の支給を受けるまでの間、被保険者の申出により出産に必要な費用を貸付する
インフルエンザ予防接種補助申請(証明）書	−	−	インフルエンザ予防接種の補助を受けるとき
人間ドック申込書		−	人間ドックを申し込むとき

★	「被保険者・被扶養者の資格喪失証明書」が必要な場合は、必要の都度健康保険組合にご依頼ください。
★	「その他の証明書類」は、既定の証明書類がある場合、本人記入個所を記入後返送先をメモに明記し添付してください。
	詳しくはこちらをご覧ください