|
| 様式No. | 用紙名 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
| A-1 | 被保険者証 再交付申請書 |  |
 |
滅失・き損・無余白のため保険証を再発行するとき |
| A-2 | 被扶養者（異動）届 | |
|
配偶者を扶養家族にするとき |
|
出生児を扶養家族にするとき | |||
|
両親を扶養家族にするとき |
|||
|
収入が増えたので扶養家族から除くとき | |||
|
就職したので扶養家族から除くとき | |||
| A-2a | 被扶養者調査票 | |
|
配偶者を扶養家族にするとき |
|
両親を扶養家族にするとき | |||
| A-2b | 雇用保険失業給付に関する誓約書 | |
|
基本手当日額が一定額以上の場合は、扶養からはずれることを誓約するなど | A-3 | 氏名変更届・記載事項訂正届 | |
|
氏名が変わったとき、生年月日など記載事項の訂正があったとき |
| A-4 | 遠隔地被保険者証 交付申請書・取消届 | |
|
転勤や子供の進学で家族が離ればなれに暮らすとき |
| 様式No. | 用紙名 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
| A-11 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | |
|
退職後引き続き等健康保険組合に加入するとき |
| 様式No. | 適用・給付関連 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
| A-21 | 育児休業等取得者申請書（新規・延長） | |
育児休業開始時（延長時）の届出書 | |
| A-22 | 育児休業等取得者終了届 | |
育児休業終了時の届出書 | |
| A-23 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | |
報酬が１等級でも変動した場合には、保険料が改定されます | |
| A-31 | 介護保険適用除外該当・非該当届 | |
|
海外勤務となり、国外居住する場合 |
|
海外から帰任し、国内に住民票をもどす場合 |
| 様式No. | 用紙名 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
| B-1 | 被保険者出産育児一時金請求書 | |
|
直接支払制度を利用しない場合のみ請求ください。利用した場合は、健保への請求手続きは不要です。 |
| B-2 | 家族出産育児一時金請求書 | |
|
|
| B-3 | 被保険者出産育児一時金支給申請書（受取代理用） | |
受取代理制度を導入している小規模施設の医療機関で出産を予定している場合のみ申請してください。 |
|
| B-4 | 家族出産育児一時金支給申請書（受取代理用） |
|
||
| B-5 | 出産手当金請求書（産前分・産後分） | |
|
本人（被保険者）が出産のため休み、給料がでないとき |
| B-6 | 被保険者 埋葬料(費)請求書 | |
|
本人（被保険者）が死亡したとき |
| B-7 | 家族 埋葬料請求書 | |
|
家族（被扶養者）が死亡したとき |
| 様式No. | 用紙名 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
| C-1 | 療養費支給申請書 | |
|
本人（被保険者）が立替払いしたとき |
|
家族（被扶養者）が立替払いしたとき | |||
| C-1a | 療養費支給申請書 （はり・きゅう） |
|
|
はり・きゅうの施術を受けたとき |
| C-1b | 療養費支給申請書 （あんま・マッサージ） |
|
|
あんま・マッサージの施術を受けたとき |
| C-2 | 療養費支給申請書（海外） | |
|
海外で立替払いをしたとき |
| C-3 | 傷病手当金 請求書 |
|
|
本人（被保険者）が傷病により休業しているとき |
| C-4 | 移送費支給申請書 | |
医師が入・転院が必要と認めた場合で、歩行が困難な状態のときの移送費用の申請 | |
| C-5 | 限度額適用認定申請書 | |
|
入院時・通院時の医療費が高額になるとき、窓口負担が軽減されます |
| 様式No. | 用紙名 | 用紙 | 記入例 | 簡易説明 |
| C-11 | 第三者行為による傷病届 | |
対人との自動車事故等、相手がいるときのケガ |
| 保健事業関連 | ダウンロード | 簡易説明 |
| 人間ドック利用申込書 | |
人間ドックを利用するとき |
| 子宮がん・乳がん検診補助金申請書 | |
被保険者が子宮がん・乳がん検診を受診したとき |
| 住民健康診断料補助金申請書 | |
住民健康診断を利用したとき |
| 保養所利用申込書 | |
保養所を利用するとき |
ページ内の、 （届出・申請用紙）はPDF形式です。クリックしていただくと、ご自由にお使いいただけます。PDFファイルを見るためには、Adobe(R) Acrobat(R) Readerが必要です。 お持ちでない場合は、右のアイコンをクリックしてダウンロード（無償）してください。 |
|
 |
 前のページへ戻る |
このページの一番上へ |
｜トップページ｜News＆Topics｜プロフィール｜事業案内｜こんなときどうするの？｜Q&A｜
｜保健・福祉のページ｜保養所のご案内｜各種申請方法・申請用紙｜医療費情報｜リンク｜
