| 医療費のしくみ |
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 1. |
医療費支払いのしくみについて教えてください |
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健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。そのうえで、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。 |
| 2. |
先月受診をして4万円以上の自己負担金額を支払ったのに今月付加給付金の支給がありません。いつごろ支給になりますか？ |
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病院からの請求は、受診してから約2ヵ月後に健康保険組合へ届きます。そのため実際に付加給付金が発生して、みなさんへ返されるのは概ね3ヵ月後となります。 |
| 3. |
診療後、電話で容態のことを相談したら、医療費を請求されました。どの病院でも同じですか？ |
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どの病院でも再診の場合と同じ額の医療費が請求されます。その他、往診や時間外、休日、夜間診療には通常の料金に規定の割増料金が加算されます。 |
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| 医療費が高額になったとき |
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| 1. |
入院して高額な医療費を支払いましたが、いくら払い戻しがありますか？ |
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医療費(保険診療分)の自己負担が約80,100円(上位所得者は約150,000円)を超えたとき、超えた部分は高額療養費として払い戻されます。また、限度額（約80,100円または約150,000円）未満の自己負担のうち35,000円を超える部分は付加給付としてさらに支払われます。これにより、1人1ヵ月1病院1診療科目ごとの自己負担は約35,000円ですむことになります。 |
| 2. |
高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか？ |
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同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あったときには、4回目から一般で44,400円、上位所得者は83,400円（低所得者は24,600円）を超える額が払い戻されることになります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています。（上位所得者が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります） |
| 3. |
高額療養費・付加給付の払い戻しを受ける場合、請求手続きは必要ですか？ |
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払い戻しは自動的に行いますので請求手続きは不要です。高額療養費・付加給付は通常診療月の3〜4ヵ月後に給与口座に振り込まれます。（任意継続被保険者は申請時に指定された銀行口座に振り込まれます） |
| 4. |
病院で「『限度額適用認定証』について健康保険組合に問い合せてください」と言われましたが？ |
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入院時の医療費が高額になるときには、事前に健康保険組合へ申請し「限度額適用認定証」の交付を受ければ医療機関の窓口負担額が法定自己負担限度額までとなります。この制度を利用する又は利用しない場合、いずれの場合も患者負担額には変わりありません。 |
| 5. |
入院することになりましたが、個室を利用すると金額が割り増しになるとききました。この費用は高額療養費、付加給付金の対象になりますか？ |
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個室等の特別の病室に入ったときは、特別料金（室料差額）が生じますので、その部分が自己負担となり、健康保険からの給付の対象にはなりません。 |
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| 病気やケガをしたとき |
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| 1. |
仕事中にケガをした場合や通勤途中でけがをした場合は、健康保険の保険給付を受けられるのでしょうか？ |
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仕事が原因の病気やケガについては、労働基準法や労働者災害補償保険法の災害補償給付等を受けられることから、健康保険の給付対象とはなりません。また、通勤途上でのケガも同様です。 |
| 2. |
旅行中保険証を持たずに受診しました。健康保険の給付は受けられますか？ |
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受けられます。保険証を持たずに治療を受けた場合、自由診療になりますので全額自己負担になってしまいます。その際必ず診療明細書をもらってください。そして、健康保険組合へ「療養費支給申請書」に、診療明細書と領収証（原本）を添付して提出してください。 |
| 3. |
コルセットを作ったのですが、給付を受けるにはどうしたらいいですか？ |
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「療養費支給申請書」に医師の意見書と領収書（原本）を添付して提出してください。 |
| 4. |
海外で診察を受け、治療費を全額支払いましたが、健康保険組合に治療費を請求できますか？ |
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海外の医療機関で受診した場合の診療費は、健康保険法に基づき診療費の一部を給付致します。必ずしも支払った金額が返還されるわけではありません。「診療内容明細書」の提出が困難な場合は、別の様式で作成し、それに翻訳文を添付して提出してください。 |
| 5. |
保険だけで歯の治療はやってもらえないのでしょうか？ |
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必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険でみるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきりいってください。 |
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| 交通事故にあったとき |
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| 1. |
交通事故にあい保険証を使用して治療をしたいのですが、健康保険組合への届出が必要なのですか？ |
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届出が必要です。通常、交通事故など第三者の行為によりケガをした場合は、健康保険は適用されず、加害者が治療費を支払う(損害賠償する)こととなります。しかしながら、ケースによっては加害者、被害者が明確でないこともありますので、健康保険では損害賠償に先立って治療費を立て替え払いし、健康保険から給付を行った範囲内で加害者に対して損害賠償を請求します。そのために「第三者行為による傷病届」の届出が必要となります。 |
| 2. |
第三者の行為による傷病届の提出が必要なのはどういった場合でしょうか？ |
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届出が必要なケースは以下のとおりです。
- 第三者（相手方）と接触または衝突等により受けたケガ
- 事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
- 暴力行為により受けたケガ（殴打）
- 他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
- 第三者の行為に起因して受けたケガ（本人の過失が多い場合でも）や病気（食中毒など）
- 自らの運転操作の誤り等においてケガをした場合（自損事故）
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| 傷病手当金について |
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| 1. |
傷病手当金は、どれぐらいの期間請求することができますか？ |
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同一の傷病で給付をはじめて受けた日から、1年6ヵ月請求ができます。この「1年6ヵ月」とは、給付をはじめて受けた日から暦の上での1年6ヵ月であり、1年6ヵ月分請求できるというものではありません。その間に有給休暇や出勤日があれば、その日の分は支給されません。 |
| 2. |
傷病手当金は、会社が休業である土・日曜日でも支給されるのでしょうか？ |
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傷病手当金の支給日数は、支給開始日から暦で計算することになっています。したがって、土・日曜日・祝祭日があっても支給されます。 |
| 3. |
病気のために2ヵ月間会社を休みました。最初の１週間は有給休暇を使い、その後は欠勤となり無給でした。傷病手当金はいつから支給されますか？ |
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傷病手当金は、病気やケガのために労務不能で、会社を休んだ日から連続3日間の待期をおいて4日以上休んだときに、4日目から支給されます。休日や祝日、有給休暇も、その日が療養のために労務不能であれば、待期に数えることができます。はじめに有給休暇を連続1週間とった場合、待期3日間がその間にあるため、欠勤扱いで給料をもらえなかった日が支給開始日となります。 |
| 4. |
傷病手当金を受給中に退職した場合はどうなるのですか？ |
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継続して１年以上被保険者であった人（任意継続期間を含まず）が、退職するときに傷病手当金の支給を受けて（または受ける条件を満たして）おり、その病気やケガのために引き続き仕事ができない場合は、退職後も支給開始日から1年6ヵ月間は傷病手当金が支給されます。 |
| 5. |
過去に傷病手当金を受給していました。その後、過去と同じ病気で会社を休み欠勤となりましたが、新たに傷病手当金は受給できますか？ |
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健保組合では、傷病手当金の受給が終了した後、その病気で引き続き治療行為が１年以上継続していなければ社会通念上「治癒」したものとみなし新たに受給できます。ただし、その病気に関して医師が経過観察中であり病気が継続していたと判断された場合は、最初の休業日から1年6ヵ月の支給で満了となり、新たに受給することはできません。 |
| 6. |
傷病手当金の支給事由となった疾病と同一の疾病について、厚生年金保険法による障害厚生年金と国民年金法による障害基礎年金を受けるようになった場合、傷病手当金の支給はどうなるのでしょうか？ |
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傷病手当金の額が障害給付の額より大きい場合は、その差額を傷病手当金として支給されます。質問のような場合は障害厚生年金との調整だけではなく、障害基礎年金の額と障害厚生年金の額を合計した額の360分の1より傷病手当金のほうが大きい場合、その差額を傷病手当金として支給されます。 |
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| 出産したとき |
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| 1. |
出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか？ |
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被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円（死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る）、それ以外の場合は39万円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円（死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る）、それ以外の場合は39万円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合、出産予定日以前42日（多胎妊娠の場合は98日）、出産日後56日までの期間、欠勤1日につき、標準報酬日額の2/3が支給されます。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。 |
| 2. |
双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか？ |
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複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。 |
| 3. |
死産のとき出産育児一時金の給付をうけられますか？ |
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健康保険における出産とは、妊娠4ヵ月以上（85日以上）のものをさします。妊娠4ヵ月以上（85日以上）であれば、正常分娩に限らず、早産、死産、流産であっても出産育児一時金は支給されます。 |
| 4. |
出産が予定日より遅れたので、産前に42日間以上の出産手当金の支給を受けました。それでも産後56日間の支給も受けられますか？ |
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受けられます。出産が予定日より遅れた場合は、その日数が延長されることになっています。したがって、「98日プラス遅れた日数」が産前と産後の総支給期間となります。 |
| 5. |
夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の出産の給付（出産育児一時金）はどうなりますか？ |
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夫婦が共働きでそれぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している保険から本人としての給付を受けることになります。同時に、夫の保険から妻としての給付を受けることはできません。 |
| 6. |
妻が退職後6ヵ月以内に出産しました。現在は私の扶養家族になっていますが家族出産育児一時金の請求はできますか？ |
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被扶養者が出産した場合、家族出産育児一時金の請求はできます。被保険者期間が1年以上ある方が退職後（または任意継続の資格喪失後）6ヵ月以内に出産した場合は、以前加入していた健康保険組合に請求もできますが、重複して請求はできません。 |
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| 埋葬料について |
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| 1. |
仕事中に死亡した場合、埋葬料は支給されるのでしょうか？ |
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被保険者が仕事中や通勤途上で亡くなったときは、埋葬料（費）は支給されません。労災保険から支給されます。 |
| 2. |
死産のとき、家族埋葬料はもらえますか？ |
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もらえません。死産の場合には被扶養者とはなりえないからです。ただし、出産のあと２〜３時間で死亡したような場合には、たとえその赤ちゃんに名前がついていなくても家族埋葬料は支給されます。 |
| 3. |
被扶養者である家族が医者にかかっているとき、被保険者が事故で死亡してしまいました。家族はそのまま健康保険でかかれるでしょうか？ |
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健康保険の給付は、たとえ家族療養費の給付でも、被保険者に支給することになっています。ですから、被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付は打ち切られることになります。 |
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